关于做好宿迁市定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价工作的通知

序号

评价项目

分值

评价内容

评分办法

指标依据

操作方法

牵头处室单位

（市本级）

备注

一、医保政策执行（共2项，6分）

1

执行医保目录和支付标准

3

严格执行并及时更新基本医疗保险和生育保险药品、诊疗服务项目、医疗服务设施目录，提高医保目录内药品在医院药品目录库中的品种数占比

1.按月及时更新药品、诊疗服务项目、医疗服务设施目录数据库的，得1分

2.严格执行国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准的，得1分

3.医保目录内药品占医院药品供应目录的品种数占比，三级医疗机构≥80%的，二级医疗机构≥90%的，一级及以下医疗机构≥95%的，得1分

来源：《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第1号）第二十二条

《全国医疗保障定点医疗机构示范点标准（试行）》（五）目录管理 15.执行目录政策 （七）医保改革任务落地 24.药品和医药耗材进销存管理

1.信访反映问题，经查实的，予以扣分

2.查看医院HIS系统医保目录执行及更新情况

医保中心、待遇处（医服务处）

2

执行医疗服务价格政策

3

严格按照协议执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，按要求落实价格公示制度

1.严格按照协议执行医疗服务价格政策的，得1分

2.按要求落实价格公示制度，提供费用清单的，得1分

3.开展自主定价项目，按要求备案或告知的，得1分

以上情形查实违规一次扣0.5分，扣完为止

来源：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令 第2号)第三章 定点医疗机构运行管理 第十五条

《江苏省价格条例》第二章 经营者的价格行为 第九条、第十条

1.查看定点医疗机构HIS系统中医疗服务价格项目情况

2.查看定点医疗机构提供的费用清单情况

3.信访反映问题，经查实的，不得分

价采处

二、医保改革政策落地（共2项，43分）

3

协同推进药品耗材招采使用改革落地

20

按照《定点公立医疗机构药品（医用耗材）招采改革专项评价办法》评价后折算

价采处

4

协同推进医保支付方式改革落地

20

按照《定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法》评价后折算

待遇处（医服处）

5

协同推进国家医保谈判药管理改革落地

3

根据临床用药需求及时配备国家医保谈判药品，提升谈判药品可及性

1.谈判药品品种配备率高于或等于本机构上一年度的，得1分

2.新版药品目录公布后1个月内召开国谈药进院专题药事委员会会议的，得2分

来源：《全国医疗保障定点医疗机构示范点标准（试行）》（四）目录管理，根据临床用药需求及时配备国家医保谈判药品，提升谈判药品可及性

《关于做好17种国家医保谈判抗癌药执行落实工作的通知》 二、做好挂网采购和支付工作

《江苏省医疗保障局 江苏省卫生健康委员会关于进一步做好国家医保谈判药品落地保障有关工作的通知》（苏医保发〔2021〕68号）

1.查看医疗机构药事管理委员会会议记录

2.抽查医院药品进销存记录                 

3.调阅谈判药电子处方流转平台记录

医保中心、价采处

三、医保基金管理使用（共2项，20分）

6

规范使用医保基金

15

贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，严格执行基金监督管理要求，完善医保基金使用管理制度，落实自我管理主体责任

严格规范使用医保基金，无欺诈骗保行为发生的，得15分；存在违法违规使用医保基金行为的，按下列情形分别扣分，扣完为止：

1.被医保部门责令改正的，一次扣1分

2.被责令退回医保基金损失金额并处损失金额1-2倍罚款的，一次扣3分

3.被责令退回骗取的医保基金并处骗取金额2-5倍罚款的，一次扣5分

4.拒不改正或造成严重后果的，不得分

来源：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、四十条

《江苏省医疗保障条例》第七十三条、七十五条

1.医保基金监管现场监督检查、专项检查等各类检查结果

2.医保基金智能监管系统相关基础数据

基金监督处

7

严格管理医保基金

5

全面落实《江苏省医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）》，协同推进总额预算编制、协商谈判、预算执行和结算清账

1.建立健全财务制度和医保基金使用考核评价体系，定期检查并及时纠正医疗保障基金使用不规范行为的，得1分

2.配合医保部门做好相关工作的，包括但不限于总额管理过程中的预算编制（含药品耗材单列预算）集体协商、预算执行、年度清算等工作，得1分

3.及时完成自身承担的医疗费用账务处理，无新增“应收医保款”挂账的，得1分

4.规范准确上传结算明细数据和结算清单的，上传准确率95%（含95%）以上的，得2分，上传准确率90%（含90%）-95%的，得1分

来源：《江苏省医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）》

《全国医疗保障定点医疗机构示范点标准（试行）》：（一）医保基础管理 1.医保制度建设

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令 第2号)第三章 定点医疗机构运行管理 第十九条、二十一条、二十二条

国家医疗保障局办公室关于修订《医疗保障基金结算清单》和《医疗保障基金结算清单填写规范》的通知（医保办发〔2021〕34号）加快推进医保结算清单的落地使用

1.查看46项多因素指标等基础数据填报情况

2.医保部门组织开展集体协商与协商谈判记录

3.查看结算系统定点医疗机构对账单及结算清单等相关数据

4.查看定点医疗机构应收医保款往来账及相关财务资料

医保中心

四、医保标准化信息化建设（共2项，13分）

8

医保信息业务编码应用

5

严格执行并及时动态维护国家医保信息业务编码标准

1.严格执行国家医保信息业务编码标准，实现院内管理系统基础库全覆盖应用的，得2分

2.按要求及时准确动态维护医院医保信息业务编码，与定点医疗机构相关的业务编码非标率低于1%的，得3分

每发现一项未达到非标率低于1%的，扣0.5分，扣完为止

来源：《医疗保障标准化工作指导意见》

1.从平台提取医保信息业务编码非标数据

2.抽查18项医保编码在收费结算系统、门急诊系统、住院系统、进销存管理系统等应用情况

技保中心

9

医保信息化应用落地

8

深化拓展医保信息化应用。实现医保电子凭证、移动支付、电子处方流转功能的应用。医保医院信息系统联通，完成接口改造，确保网络联通正常，数据传输准确。

1.使用医保电子凭证结算率达50%的，得2分；每降低2个百分点，扣0.1分，扣完为止

2.接入江苏医保云实现移动支付功能的，得2分

3.接入江苏医保云实现电子处方流转功能的，得2分

4.按要求完成结算系统、智能监控系统等信息系统联网后的对接、维护、传输等工作的，得2分

来源：《关于进一步做好医保信息平台便民服务应用工作的通知》（苏医保函〔2022〕186号）三、重点任务（四）深化推广便民服务应用

《江苏省医疗保障局关于印发2022年度江苏医保民生实事项目的通知》（苏医保发〔2022〕34号） 5.建立全省统一电子处方流转平台  12. 全面推进移动支付服务

1.医保电子凭证结算率=参保人年度门诊、住院使用医保电子凭证结算笔数/参保人年度门诊、住院结算总笔数

2.江苏医保云移动支付接入清单

3.江苏医保云查验电子处方流转

4.根据市局年度任务要求确定参与评价的定点医疗机构范围

技保中心

五、医保管理服务提升（共3项，8分）

10

优质诊疗服务提供

4

按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，保障参保人员获得高质量、有效率的医药服务

按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，得4分；以下情形每查实一项扣1分，扣完为止：

1.未严格执行门诊统筹，门诊慢特病、长处方、门急诊待遇等政策，不及时上传相关信息

2.推诿或者拒收重症患者

3.降低服务标准

4.诱导参保人员在住院期间到门诊缴费、药店购药或另设自付账号交费

5.未经参保人员或其近亲属、监护人同意，提供医疗保障基金支付范围以外的医疗服务（急诊、抢救等特殊情形除外）

6.未向异地就医参保人员提供同等、合规、必要的医疗服务

来源：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)第三章 定点医疗机构运行管理 第十五条

《全国医疗保障定点医疗机构示范点标准（试行）》：（四）医疗费用结算 11.规范医疗收费

《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》

1.信访件、举报件中核实存在问题的，予以扣分

2.书面告知单留存，从自费占比排名靠前一定比例的病例中，随机抽取部分就诊参保人员的告知单进行检查

医保中心

11

强化服务协议重要约定管理

2

及时与医保经办机构签订医疗服务协议，按协议约定条款履行相关义务

及时签订并规范履行医疗保障服务协议重要约定的，得2分；有下列违规情形，每查实一项不得分：

1.医保协议有效期内发现问题未按要求整改或整改不到位的

2.为非定点医疗机构或处于中止服务期间的医疗机构提供医保结算的

3.拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的

4.被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的

5.法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的

6.未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令 第2号)第五章 定点医疗机构的动态管理

1.查看协议签订及履行情况记录

监督处

12

就诊人员满意度提高

2

及时处理与医保相关的投诉举报，提高参保人员对医疗机构医保服务满意度

无查实的就诊人员举报投诉的，得2分，参保人员的医保相关合理诉求得到及时解决的，得1分

来源：《全国医疗保障定点医疗机构示范点标准（试行）》：（七）其他 27.投诉处理

1.查看信访平台运行情况

2.调取12345数据

医保中心

六、地方自主评价（共1项，10分）

13

服务协议履行情况

4

严格履行服务协议各项规定。

采取虚假宣传、减免自付费用、返现回扣、发放实物、 卡券、赠送礼品、免费体检等方式，诱导参保人员就医、住院的，查实1例扣0.5分；串换医保药品、医用耗材、医疗服务项目的，查实1项扣0.5分；存在重复收费、超标准收费、分解项目收费情形的，扣0.5分；存在超适应症、超疗程用药，或超医保目录限定使用范围并纳入医保结算范围情形的，扣0.5分；药品、耗材进销存不符的，扣0.5分。未按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、 药品和医用耗材出入库记录等资料的，扣1分；使用无相关执业资质人员开展医药服务并将相关费用纳入医保基金支付的，扣1分。扣完为止。

查看协议履行情况记录

基金监督处

14

单位依法参保情况

2

依法为职工办理参保登记的。

未依法为职工办理参保登记的，每例扣1分，扣完为止。

基金监督处

15

带量采购完成情况

4

考核带量采购药品完成批次数量

每参加一个带量药品采购批次，并且该批次药品采购计划全部完成，得0.45分， 采购批次均完成得满分

省平台采购数据

价采处

备注：1.本评价采用百分制，民营定点医疗机构评价总分为80分，最终评价总分按评价项目总得分×100/80，折算成百分制；

2.一级及以下公立定点医疗机构“推进药品耗材招采使用改革”评价项目，参照《药品耗材招采使用专项评价办法》选取部分指标进行评价；

3.一级及以下定点医疗机构“推进医保支付方式改革”评价项目，参照《宿迁市定点医疗机构DIP支付方式改革绩效评价实施方案》选取部分指标进行评价；

4.本评价办法指标与《定点公立医疗机构药品（医用耗材）招采改革专项评价办法》、《宿迁市定点医疗机构DIP支付方式改革绩效评价实施方案》有重复的，不因同一违规行为重复扣分。

序号

评价项目

分值

评价内容

评分办法

指标依据

操作方法

牵头处室单位

（市本级）

备注

一、医保政策执行（共2项，11分）

1

执行医保目录和支付标准

6

严格执行并及时更新基本医疗保险和生育保险药品、诊疗服务项目、医疗服务设施目录，提高医保目录内药品在医院药品目录库中的品种数占比

1.按月及时更新药品、诊疗服务项目、医疗服务设施目录数据库的，得2分

2.严格执行国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准的，得2分

3. 医保目录内药品占医院药品供应目录的品种数占比≥95%的，得2分

来源：《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第1号）第二十二条

《全国医疗保障定点医疗机构示范点标准（试行）》（五）目录管理 15.执行目录政策 （七）医保改革任务落地 24.药品和医药耗材进销存管理

1.信访反映问题，经查实的，予以扣分

2.查看医院HIS系统医保目录执行及更新情况

医保中心、待遇处（医服处）

2

执行医疗服务价格政策

5

严格按照协议执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，按要求落实价格公示制度

1.严格按照协议执行医疗服务价格政策的，得2分

2.按要求落实价格公示制度，提供费用清单的，得2分

3.开展自主定价项目，按要求备案或告知的，得1分

以上情形查实违规一次扣0.5分，扣完为止

来源：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令 第2号)第三章 定点医疗机构运行管理 第十五条

《江苏省价格条例》第二章 经营者的价格行为 第九条、第十条

1.查看定点医疗机构HIS系统中医疗服务价格项目情况

2.查看定点医疗机构提供的费用清单情况

3.信访反映问题，经查实的，不得分

价采处

二、医保改革落地（共2项，28分）

3

协同推进药品耗材招采使用改革落地

20

由各设区市参照《定点公立医疗机构药品（医用耗材）招采改革专项评价办法》选取部分指标进行评价

价采处

4

合理控制医疗费用

8

对医疗机构门诊医疗费用费用管理情况的考核

门诊总费用较本机构上年度增幅在10%（含10%）以内的，得8分；

门诊总费用较本机构上年度增幅在10-40%（含40%）以内的，得6分；

门诊总费用较本机构上年度增幅在40-70%（含70%）以内的，得4分；

门诊总费用较本机构上年度增幅在70-100%（含100%）以内的，得2分；

门诊总费用较本机构上年度增幅超过100%的不得分

来源：《关于加强医疗机构价格管理控制医药费用不合理增长的通知》二、科学设定指标，控制医药费用不合理增长

门诊总费用增幅=（本年度参保患者门诊总费用-上年度参保患者门诊总费用）/上年度参保患者门诊总费用

待遇处（医服务处）

三、医保基金管理使用（共2项，23分）

5

规范使用医保基金

15

贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，严格执行基金监督管理要求，完善医保基金使用管理制度，落实自我管理主体责任

严格规范使用医保基金，无欺诈骗保行为发生的，得15分；存在违法违规使用医保基金行为的，按下列情形分别扣分：

1.被医保部门责令改正的，一次扣1分

2.被责令退回医保基金损失金额并处损失金额1-2倍罚款的，一次扣3分

3.被责令退回骗取的医保基金并处骗取金额2-5倍罚款的，一次扣5分

4.拒不改正或造成严重后果的，不得分

来源：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、四十条

《江苏省医疗保障条例》第七十三条、七十五条

1.医保基金监管现场监督检查、专项检查等各类检查结果

2.医保基金智能监管系统相关基础数据

基金监督处

6

严格管理医保基金

8

全面落实《江苏省医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）》，协同推进总额预算编制、协商谈判、预算执行和结算清账

1.建立健全财务制度和医保基金使用考核评价体系，定期检查并及时纠正医疗保障基金使用不规范行为的，得2分

2.配合医保部门做好相关工作的，包括但不限于总额管理过程中的预算编制（含药品耗材单列预算）集体协商、预算执行、年度清算等工作，得2分

3.及时完成自身承担的医疗费用账务处理，无新增“应收医保款”挂账的，得2分

4.规范准确上传结算明细数据和结算清单的，上传准确率90%（含90%）以上的，得2分

来源：《江苏省医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）》

《全国医疗保障定点医疗机构示范点标准（试行）》：（一）医保基础管理 1.医保制度建设

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令 第2号)第三章 定点医疗机构运行管理 第十九条、二十一条、二十二条

国家医疗保障局办公室关于修订《医疗保障基金结算清单》和《医疗保障基金结算清单填写规范》的通知（医保办发〔2021〕34号）加快推进医保结算清单的落地使用

1.查看结算系统定点医疗机构对账单及结算清单等相关数据

2.查看定点医疗机构应收医保款往来账及相关财务资料

医保中心

四、医保标准化信息化建设（共3项，13分）

7

医保信息业务编码应用

5

严格执行并及时动态维护国家医保信息业务编码标准

1.严格执行国家医保信息业务编码标准，实现院内管理系统基础库全覆盖应用的，得2分

2.按要求及时准确动态维护医院医保信息业务编码，与定点医疗机构相关的业务编码非标率低于1%的，得3分

每发现一项未达到非标率低于1%的，扣0.5分，扣完为止

来源：《医疗保障标准化工作指导意见》

1.从平台提取医保信息业务编码非标数据

2.抽查18项医保编码在收费结算系统、门急诊系统、住院系统、进销存管理系统等应用情况

技保中心

8

医保信息化应用落地

8

深化拓展医保信息化应用。实现医保电子凭证、移动支付、电子处方流转功能的应用，医保医院信息系统联通。完成接口改造，确保网络联通正常，数据传输准确

1.使用医保电子凭证结算率达50%的，得2分，每降低2个百分点，扣0.1分，扣完为止

2.接入江苏医保云实现移动支付功能的，得2分

3.接入江苏医保云实现电子处方流转功能的，得2分

4.按要求完成结算系统、智能监控系统等信息系统联网后的对接、维护、传输等工作的，得2分

来源：《关于进一步做好医保信息平台便民服务应用工作的通知》（苏医保函〔2022〕186号）三、重点任务（四）深化推广便民服务应用

《江苏省医疗保障局关于印发2022年度江苏医保民生实事项目的通知》（苏医保发〔2022〕34号） 5.建立全省统一电子处方流转平台  12. 全面推进移动支付服务

1.医保电子凭证结算率=参保人年度使用医保电子凭证结算笔数/参保人年度医疗费用结算总笔数

2.江苏医保云移动支付接入清单

3.江苏医保云查验电子处方流转

4.根据市局年度任务要求确定参与评价的定点医疗机构范围

技保中心

五、医保管理服务提升（共3项，15分）

9

优质诊疗服务提供

6

按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，保障参保人员获得高质量、有效率的医药服务

按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，得6分；以下情形每查实一项扣1分，扣完为止：

1.未严格执行门诊统筹，门诊慢特病、长处方、门急诊待遇等政策，不及时上传相关信息

2.推诿或者拒收重症患者

3.降低服务标准

4.诱导参保人员药店购药或另设自付账号交费

5.未经参保人员或其近亲属、监护人同意，提供医疗保障基金支付范围以外的医疗服务（急诊、抢救等特殊情形除外）

6.未向异地就医参保人员提供同等、合规、必要的医疗服务

来源：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)第三章 定点医疗机构运行管理 第十五条

《全国医疗保障定点医疗机构示范点标准（试行）》：（四）医疗费用结算 11.规范医疗收费

《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》

1.信访件、举报件中核实存在问题的，予以扣分

2.书面告知单留存，从自费占比排名靠前一定比例的病例中，随机抽取部分就诊参保人员的告知单进行检查

医保中心

10

强化服务协议重要约定管理

6

及时与医保经办机构签订医疗服务协议，按协议约定条款履行相关义务

及时签订并规范履行医疗保障服务协议重要约定的，得6分，有下列违规情形，每查实一项不得分：

1.医保协议有效期内发现问题未按要求整改或整改不到位的

2.为非定点医疗机构或处于中止服务期间的医疗机构提供医保结算的

3.拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的

4.被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的

5.法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的

6.未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令 第2号)第五章 定点医疗机构的动态管理

1.查看医保信息业务编码维护记录

2.查看协议签订及履行情况记录

监督处

11

就诊人员满意度提高

3

及时处理与医保相关的投诉举报，提高参保人员对医疗机构医保服务满意度

无查实的就诊人员举报投诉的，得3分，参保人员的医保相关合理诉求得到及时解决的，得2分

来源：《全国医疗保障定点医疗机构示范点标准（试行）》：（七）其他 27.投诉处理

1.查看信访平台运行情况

2.调取第三方机构调查数据

医保中心

六、地方自主评价（共1项，10分）

12

服务协议履行情况

4

严格履行服务协议各项规定。

采取虚假宣传、减免自付费用、返现回扣、发放实物、 卡券、赠送礼品、免费体检等方式，诱导参保人员就医、住院的，查实1例扣0.5分；串换医保药品、医用耗材、医疗服务项目的，查实1项扣0.5分；存在重复收费、超标准收费、分解项目收费情形的，扣0.5分；存在超适应症、超疗程用药，或超医保目录限定使用范围并纳入医保结算范围情形的，扣0.5分；药品、耗材进销存不符的，扣0.5分。未按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、 药品和医用耗材出入库记录等资料的，扣1分；使用无相关执业资质人员开展医药服务并将相关费用纳入医保基金支付的，扣1分。

查看协议履行情况记录

基金监督处

13

单位依法参保情况

2

依法为职工办理参保登记的。

未依法为职工办理参保登记的，每例扣1分，扣完为止。

基金监督处

14

带量采购

4

考核带量采购药品完成批次数量

每参加一个带量药品采购批次，并且该批次药品采购计划全部完成，得0.45分， 采购批次均完成得满分

省平台采购数据

价采处

备注：1.本评价采用百分制，民营定点医疗机构评价总分为80分，最终评价总分按评价项目总得分×100/80，折算成百分制；

2.一级及以下公立定点医疗机构“推进药品耗材招采使用改革”评价项目，参照《药品耗材招采使用专项评价办法》选取部分指标进行评价；

3.本评价办法指标与《定点公立医疗机构药品（医用耗材）招采改革专项评价办法》有重复的，不因同一违规行为重复扣分。