解读人：市医疗保障局局长 王冬梅
2024年10月17日，宿迁市医疗保障局印发了《宿迁市基本医疗保险门诊慢性病特殊病付费实施细则》（宿医保发〔2024〕35号），现解读如下：
一、背景情况
为贯彻落实中央和省关于深化医疗保障制度改革精神，进一步深化医保支付方式改革，根据《宿迁市医疗保障办法》（宿政规发〔2023〕19号）、《宿迁市基本医疗保险付费办法》（宿医保发〔2024〕30号）等文件要求，结合宿迁市医疗保险基金运行情况，印发了《宿迁市基本医疗保险门诊慢性病特殊病付费实施细则》（宿医保发〔2024〕35号）。
二、主要内容
《细则》共分六章二十六条，包括总则、门诊慢特病总额预算、按人头付费、按分值付费、监督考核、附则。
第一章总则，包括目的依据、适用对象及范围，特别明确将高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病后遗症、慢性肾功能衰竭等门诊慢特病病种在签约医疗机构发生的医保费用纳入按人头付费，参保人员在签约医疗机构之外发生的门诊慢特病医保费用，实行按分值付费。其他门诊慢特病病种，暂按项目付费，并逐步过渡到按分值付费。
第二章门诊慢特病总额预算，明确区域各门诊慢特病病种支出预算、各按人头付费病种支出预算、各门诊慢特病病种按分值预算总额的计算公式，同时对各门诊慢特病病种年度预算总额分别预留5%作为清算调节金，剩余部分平均分配到每月，按月结算。
第三章按人头付费，明确慢特病种待遇的参保人员可以选择具备相应资质的医疗机构作为其门诊慢特病定点就医机构，年度内可以变更一次签约机构。确定各按人头付费病种政策范围内医疗费用年度定额标准和结算清算规则。
第四章按分值付费，以临床过程、资源消耗等相似程度为依据，从手术操作、内科治疗、中医病种、辅助操作等四个方面对门诊慢特病病例进行分类分组，超过15例的可以独立成组。明确按项目发生额折算分值的情形。确定按分值付费的衡量点值、结算点值、结算清算规则。
第五章监督考核，医保部门按年度对提供门诊慢特病服务的医药机构开展绩效考核评价，经办机构预留季度清算额的5%用于年度绩效考核评价。要求各县（区）医保部门进一步强化门诊医保基金使用监督管理，严肃处理违法违规行为，防范医保基金运行风险。
第六章附则，明确执行时间。