各县区医疗保障局、财政局，市医疗保险基金管理中心，各有关定点医药机构：
为贯彻落实中央和省委关于深化医疗保障制度改革精神，进一步深化医保支付方式改革，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、《宿迁市医疗保障办法》（宿政规发〔2023〕19号）等文件要求，对《宿迁市基本医疗保险付费办法》进行了修订，现印发给你们，请认真贯彻执行。
宿迁市医疗保障局 宿迁市财政局
2024年8月23日
（此件公开发布）
宿迁市基本医疗保险付费办法
第一章 总则
第一条 为贯彻落实中央和省委关于深化医疗保障制度改革精神，进一步深化医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率，根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》（医保办发〔2020〕45号）、《宿迁市医疗保障办法》（宿政规发〔2023〕19号）、《宿迁市基本医疗保险基金长效管理实施方案》（宿政办发〔2023〕56号）文件有关规定，制定本办法。
第二条 医疗保险经办机构（以下简称经办机构）与定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）结算由基本医疗保险统筹基金支付的费用（以下简称医保费用），适用本办法。
个人账户、职工大额医疗费用补助、大病保险以及医疗救助等其他医疗保障费用结算按有关规定执行。
第三条 经办机构与定点医药机构结算医保费用实行区域总额预算。在区域总额预算下，住院医保费用结算实行按病种分值付费，门诊医保费用结算实行按项目付费和按人头付费，逐步将按项目和按人头付费转化为按分值付费，并探索将大病保险费用纳入按病种分值付费范围。
第四条 本办法所称按病种分值付费，是指以“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对医疗机构收治病例进行病种分类，以各个病种资源消耗的差异性为依据对每个病种赋予不同分值，并根据可用于按病种付费的基本医疗保险基金总额和各医疗机构病例总分值计算每个分值的价值（以下简称点值），经办机构基于病种分值和分值点值形成每个病种的支付标准，对医疗机构各个病种的病例实行标准化支付的结算方式。
本办法所称的按人头付费，是指经办机构按照各定点医药机构服务的参保人员数量和事先确定的人均定额标准，向定点医药机构支付医保费用的结算方式，具体办法另行制定。
第五条 医保部门负责本办法的组织实施，制定相关配套政策，监督指导支付方式改革推进工作。财政部门负责加强医保基金账户管理，提供资金保障。
第六条 市经办机构负责全市医保费用的结算经办管理，统筹组织医保费用清算等工作。
全市居民医保分为市区、沭阳县、泗阳县、泗洪县四个区域，职工医保分为市本级、沭阳县、泗阳县、泗洪县、宿豫区、宿城区六个区域。各县区经办机构负责结算各自属地区域的医保费用，其中市区居民医保和市本级职工医保由市经办机构直接负责。
第七条 经办机构按照“谁管理、谁负责，谁经办、谁负责”的原则，做好异地就医联网以及零星报销等医保费用受理、审核、拨付等经办工作。
第八条 经办机构与定点医药机构按照总额预算、月度结算、季度清算的方式进行医保费用结算，其中第四季度清算按规定向市政府报告后执行。
经办机构预留季度清算额的5%作为质量保证金，用于年度绩效评价考核。
第九条 参保人员结算报销医疗费用按照医保目录，执行现有项目价格政策并享受相应报销待遇。
第二章 预算管理
第十条 市经办机构会同各县区经办机构根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，分类别分区域编制全市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险统筹基金（以下简称医保基金）年度总额预算支出方案，经市医保部门会同财政部门审核后执行。
全市上年度基金收不抵支（收支按权责发生制计算，下同）的，原则上以当年基金预算收入总额作为当年基金支出预算总额。全市上年度基金收支平衡或有结余的，在年度基金预算收入以内确定年度基金支出预算总额，同时基金支出增幅控制在5%以内且与我市经济发展水平以及财政承受能力相一致。
第十一条 全市医保基金年度总额支出预算分为异地就医、本地门诊、本地住院、本地单独支付预算以及应急储备金、风险调节金、大病保险费用等（生育保险及长期护理保险相关支出预算先行扣除，下同），其中大病保险费用原则上以大病保险筹资标准乘以当年参保总人数进行计算，其他各类别支出预算分别按照以下规定计算：
（一）当年医保基金总额预算去除预留费用以及大病保险等费用后，应急储备金按照剩余部分的1%计算，风险调节金按照剩余部分的5%计算。
（二）当年医保基金总额预算去除预留费用以及大病保险费用、应急储备金、风险调节金之后的剩余部分，按照本地门诊、本地住院、本地单独支付和异地就医四个类别上年度实际发生额的占比进行分配。
年度预算总额按上年度各季度医保基金实际发生额占比分配到各季度用于季度清算。季度清算时，大病保险、异地就医和本地单独支付超过季度预算总额的，由风险调节金调节补充，风险调节金补充后仍不足的，从本地住院预算中调剂。
各区域收入预算未完成年度计划的，相应调减该区域风险调节金预算，风险调节金不足的，从该区域本地住院支出中再予调减。
第十二条 在全市医保基金年度总额预算下，按照各区域参保人员占比分别下达各区域大病保险、风险调节金、本地门诊、本地住院、本地单独支付和异地就医支出预算。
各区域支出预算总额按照前款计算的结果超出区域当年基金收入的，超出部分由各区域自行承担；小于区域当年基金收入的，差额部分并入全市风险调节金。
各区域可以在区域支出预算总额下，根据当地情况适当调整本地门诊、本地住院、本地单独支付和异地就医四个类别之间支出占比。
第十三条 基金备付能力达到6个月以上时（不含预收下年度保费），经定点医疗机构向属地经办机构提出申请，并经市经办机构审核同意，属地经办机构可以结合考核等情况对有关定点医疗机构预拨不超过1个月的预付金。
第三章 病种分组及分值管理
第十四条 市医保部门按照国家按病种分值付费技术规范，对全市近三年本地住院样本病例数据，应用“疾病诊断分类及代码（ICD-10）”医保版以及“手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）” 医保版，按照“疾病诊断”+“治疗方式”的组合进行病种分组，入组15例以上的确定为我市核心病种。入组未达15例的，按照保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术四个类别对“治疗方式”进行聚类，入组50例以上的确定为我市综合病种。
第十五条 基于历史合理数据，核心与综合病种分值为该病种平均住院费用与全部病例平均住院费用之比，计算公式为RWi=（mi /M）×100，其中RWi为该病种分值，mi为该病种平均住院费用，M为全部病例平均住院费用。（下同）
精神类、康复类以及安宁疗护类等病种按床日费用确定分值，床日病种分值为该病种床日平均住院费用与全部病例平均住院费用之比，计算公式为RWr=（mr /M）×100，其中mr为该病种床日平均住院费用。
第十六条按照国家规范，根据诊断、治疗、行为规范等特异性特征建立辅助目录。核心病种组内差异系数（CV）值大于0.7，且按照合并症并发症指数（CCI）、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种、年龄特征病种等因素分型后，病组例数仍大于5例的，病种分值通过疾病严重程度辅助目录系数校正。
疾病严重程度辅助目录校正系数=mj/ mi。其中mj是指病种组合下第j类分型病例的平均住院费用。
第十七条 定点医疗机构上传的病例，无对应分值病种、不完全治疗的，按照RW=（m /M）×0.9×100折算病种分值。其中经评审属于罕见疾病等病例，按照RW=（m /M）×100换算病种分值。上转住院、跨年结转的病例按照RW=（m /M）×100换算病种分值。
第十八条 当年实际发生超过15例的新技术、新项目病种，经评审确认后，按照RW=（m /M）×100换算病种分值。
第四章 费用结算
第十九条 定点医药机构应在规定时间内完成所有门诊及住院数据审核工作，并按规定及时向经办机构上传数据，作为医保费用结算依据。
第二十条经办机构应加强定点医药机构门诊医保费用结算管理，定点医药机构门诊实际结算医保费用同比增幅超过20%的，纳入重点监控范围。
第二十一条 点值分为衡量点值和结算点值。
衡量点值用于月度结算，并作为衡量评价各区域按病种分值付费效果的指标之一，全市执行统一的衡量点值，原则上衡量点值=（全市本地住院医保基金年度预算费用+上年度全市本地住院个人自付费用+上年度全市本地住院其他医疗保障费用）/上年度病种年度总分值。
结算点值用于季度清算，其计算公式为：结算点值=（区域本地住院医保基金季度预算费用+区域季度本地住院个人自付费用+区域季度本地住院其他医疗保障费用）/区域病种季度总分值。市内跨区域就医的病例，按照就医地的结算点值执行。
第二十二条 经办机构按月结算定点医疗机构住院医保费用，计算公式为：定点医疗机构月结算住院医保费用=Σ（该院月度病种支付标准×相应病例数）-个人自付费用-其他医疗保障费用-违规扣除费用，其中，病种支付标准=病种分值×衡量点值。
医疗机构医疗费用年增长率原则上控制在5%以内，超过5%的医疗机构纳入重点稽核监管范围，超过部分的费用经审核合理方予结算，增长超过10%的部分，不予结算。新举办三年内的定点医疗机构除外。
第二十三条 同一病种在不同等级定点医疗机构的病种分值通过等级系数进行调节，等级系数根据各等级定点医疗机构病种平均费用和该病种平均费用之比确定。
对适合基层定点医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，各等级定点医疗机构实行相同的等级系数。专科医院发生的对应专科核心病种分值调节系数为1.01，非对应专科病种等级系数下降一个等级执行。
定点医疗机构晋升等级的，经申报审核后，次年起按照晋升后的等级系数执行。
第二十四条 定点医疗机构发生的精神类、康复类以及安宁疗护类病例，住院天数在病种平均住院天数90%以下的，床日分值调节系数为1.1；住院天数高于病种平均住院天数的，在平均住院天数110%-120%部分床日分值调节系数为0.9，120%之上部分床日分值调节系数为0.8。
第二十五条 医疗费用低于病种支付标准50%的超低病例和高于病种支付标准2倍的超高病例为费用异常病例，其病种支付标准按照以下公式进行调校：
费用异常病例病种支付标准=费用异常病例调校系数×等级系数×病种分值×点值，其中超低病例调校系数=该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种平均医疗总费用，超高病例调校系数=（该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种平均医疗总费用-2）+1。
高于病种支付标准4倍的超高病例以及重症抢救的大额费用病例，定点医疗机构可以申请特例单议，病种分值计算公式为：RW=（m-评审扣款）/M×100。
第二十六条 支持医疗机构重点科室建设，定点医疗机构省级、国家级重点临床专科发生的对应专科病种病例，分值调节系数分别为1.03、1.05。促进医疗机构提升医技水平，二级医院按规定开展的三级、四级手术病种分值调节系数分别为1.01、1.02，三级医院按规定开展的四级手术病种分值调节系数为1.02。
第二十七条 市经办机构组织做好月度结算和季度清算，各级经办机构按规定结算异地就医、零星费用报销以及定点医药机构发生的医保费用。次月底前结算当月定点医药机构医保费用，每季度最后一个月份的月度结算与季度清算同步进行。
第二十八条 经办机构与定点医疗机构清算季度住院医保费用，按照下列公式计算：
各定点医疗机构季度住院医保费用=Σ（该院季度病种支付标准×相应病例数）-该院季度住院个人自付费用-该院季度住院其他医疗保障费用-违规扣除费用-预付费用。其中，季度病种支付标准=病种分值×季度结算点值。
第二十九条 季度清算时，以人次人头比、次均病种医疗费用等指标对定点医疗机构结算分值进行调节，计算公式为：定点医疗机构季度清算分值=定点医疗机构季度总分值×90%+定点医疗机构季度总分值×10%×调节系数，其中调节系数=（人次人头比指标+次均病种医疗费用指标）/2。调节系数低于85%的，按85%计算，高于105%的，按105%计算。
某定点医疗机构人次人头比指标=（同类别定点医疗机构本季度平均人次人头比/同类别定点医疗机构上年度同季度平均人次人头比）/（该医疗机构本季度人次人头比/该医疗机构上年度同季度人次人头比）。其中，同类别定点医疗机构平均人次人头比=Σ（同类别各定点医疗机构人次人头比×出院人头）/同类别定点医疗机构出院总人头。
某定点医疗机构次均病种医疗费用指标=（同类别定点医疗机构本季度次均病种医疗费用/同类别定点医疗机构上年度同季度次均病种医疗费用）/（该医疗机构本季度次均病种医疗费用/该医疗机构上年度同季度次均病种医疗费用）。其中，同类别定点医疗机构次均病种医疗费用=Σ（同类别各定点医疗机构次均病种医疗费用×病种人次数）/同类别定点医疗机构病种总人次数。
第三十条 建立“结余留用、合理补偿”的责任共担机制，扣除违规费用后，根据按项目计算费用与按病种分值计算费用的比较结果，分别按照以下规则进行季度清算：
（一）按分值计算费用总额在按项目计算费用总额的100%以上110%以下的，以按分值计算费用进行清算。超出110%的，超出部分不予支付。
（二）按分值计算费用总额小于按项目计算费用总额的，以按分值计算费用进行清算。
第五章 监督管理与年度考核
第三十一条定点医疗机构应加强病案质量管理，严格按照医疗保障基金结算清单填写规范上传疾病诊断、手术操作名称等信息。
第三十二条定点医疗机构应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，合理控制住院病人自费的药物、材料和诊疗项目费用，自费费用比例控制在8%以内。
第三十三条定点医疗机构应当按要求如实向经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。经办机构应通过谈判的方式确定定点医疗机构诊疗项目、医用耗材以及药品医保支付标准，提高基金使用效率。参保人员发生超过诊疗项目、医用耗材以及药品医保支付标准的费用由个人负担。
第三十四条经办机构应当按月对各定点医疗机构的病案首页以及医保基金结算清单进行抽查审核，审核内容包括清单填写的完整性、主要诊断选择的正确性和诊疗行为的规范性等，抽查审核比例不低于5‰。发现问题应当及时提醒定点医疗机构整改并登记作为年度考核的依据之一。
经办机构应当组织专家进行病例评审，其中费用异常病例、无对应病种分值病例评审比例不低于10%，其他病例评审比例不低于1‰。
第三十五条经办机构应当加强信息系统建设，对编码高套、编码低套、分解住院、低标入院、超长住院等相关疑点数据开展核查。
经核查确认定点医疗机构存在“编码高套”、“编码低套”、“分解住院”、“挂床住院”、“体检住院”、“推诿病人”以及将住院医疗费用分解至门诊、零售药店或让病人单独自费结算等情形的，不予结算相关病例分值。
对于评审和核查确认的违规费用，通过点值换算成分值，在月度结算和季度清算中予以扣除。其他造成医疗保障基金损失的情形，按有关规定处理。
第三十六条 医保部门按年度对定点医疗机构开展绩效考核，绩效考核内容包括医疗机构组织建设情况、医疗服务情况、费用控制情况、管理质量情况、任务完成情况以及负面行为等，考核结果与质量保证金分配挂钩。
第六章 附 则
第三十七条 市医保部门牵头建立由临床医学、医保管理、统计分析、药学等方面的专家共同组成的支付方式改革专家组，为我市医保支付方式改革提供技术支撑，指导医疗机构落实医保支付政策，对病种分组、分值确认、系数参数、考核管理指标等调整提供专家意见。
市经办机构在组织特例单议以及处理相关矛盾争议时，可以征询支付方式改革专家组意见，或者直接委托专家组开展相关工作。
第三十八条市医保部门按月向有关医疗机构告知月度病种入组情况、结算清单上传情况、清单质控情况、费用预拨情况、基金预警情况和问题警示清单；按季度向定点医疗机构通报全市医疗机构医疗费用及医保基金总体使用等情况。
市经办机构牵头建立由市、县区两级经办机构代表以及不同级别、不同类型的医药机构代表组成的医保数据工作组，其中医药机构代表不少于8名，并每年更换调整。医保数据工作组配合市医保部门及时、全面、准确通报和告知前款有关情况。
第三十九条本办法自2024年9月 1日起执行。已有规定与本办法不一致的，按照本办法执行。