宿迁市医疗保障局关于印发《宿迁市长期护理保险绩效考核管理办法（试行）》的通知

考核指标

考核标准

分值

考核得分

备注

基础管理（18分）

1.组织领导

承办机构设立专门的长护险管理部门并由专人负责，未设专门部门的扣1分，无专人负责的扣1分。

2

2.机构配置

①承办的每个行政区域设置不少于2个位置合理的服务场所（含承办机构窗口服务点），少一个场所扣1分，最多2分，扣完为止；②配备开展长护险各项业务所需且与工作量相适应的办公设施设备，如电脑、打印机、办公桌椅、耗材、移动终端设备、统一着装等。现场检查各服务场所的设备及工作人员着装，发现1项不合要求的扣0.5分，最多2分，扣完为止。

4

3.人员配置

①配备长护险服务团队，以承办区域为单位，每4万参保人员配备不少于1名全职人员，少1人扣0.1分，最多2分，扣完为止；②配备人员中具有医学、康复、护理、信息等相关专业人员比例不低于30%，少1%扣0.5分，最多2分，扣完为止。

4

4.咨询信访

①开通长护险专线咨询、举报投诉电话。通过日常抽查进行核查，有无人接听、态度恶劣、推诿扯皮等情况的，发现一例扣0.5分，最多2分，扣完为止；②妥善处理评估人员和定点护理服务机构与参保人员争议投诉情况，矛盾处理不当或造成矛盾上交的，经查实，出现一例扣0.5分，最多2分，扣完为止。

4

5.台账管理

建立档案管理制度，将长护险承办过程中的参保人员申请、定点护理服务机构条件审核、协议管理、日常稽核、服务管理等相关资料、影像等及时立卷归档。工作台账不全的，每一例扣0.5分，最多4分，扣完为止。

4

考核指标

考核标准

分值

考核得分

备注

服务管理（22分）

6.宣传培训

①组织开展长护险承办工作人员、评估人员、护理服务人员政策及专业技能培训。每季度组织相关培训不少于1次，每少一次扣1分；最多2分，扣完为止；②开展承办区域内政策宣传。各服务场所有政策宣传、公告等资料。现场检查无宣传资料的，发现一例扣0.5分，最多2分，扣完为止。

6

7.业务流程

①承办机构受理参保人员失能评估申请，按规定完成现场材料及参保人员身份核实，因初审有误，导致待遇享受有争议的，有一例扣0.5分，最多2分，扣完为止；②在规定时间内完成现场评估、评估结论公示及送达等环节工作。未按时间完成，参保人员对评估过程不满意的或结论送达有超时的，有一例扣0.5分，最多2分，扣完为止；③根据失能人员护理需求，合理派发定点护理服务机构，确保参保人员及时享受待遇，派发不及时、不合理，导致参保人员待遇享受有延迟的，有一例扣0.5分，最多2分，扣完为止。

6

因不可抗力导致不能及时完成业务流程，不扣分。

8.评估管理

承办机构应做好申请人材料初评工作，提高评估工作质效，评估通过率低于90%，每低1个百分点的，扣0.5分，最多2分，扣完为止。

2

9.服务回访

建立对长护险享受待遇人员回访机制，回访率须达到100％。回访率未达到100％的，每减少1％扣0.1分，最多4分。

4

视频、电话、问卷及面谈等方式。

10.满意度调查

满意度≥95%的，得4分；95%＞满意度≥93%的，得2分；93%＞满意度≥90%的，得1分；满意度＜90%的，不得分。

4

考核指标

考核标准

分值

考核得分

备注

信息管理

（15分）

11.基础管理

①按照长护险信息系统的要求配置计算机和网络系统，建立完善内部管理制度，保证长护险信息平台正常运行。未按要求配置相应设备的，扣1分；未建立内部管理制度的，扣1分，最多2分；②严格控制信息系统使用差错，因录入和操作导致信息错误的，差错率不超过3%，差错率每超1个百分点，扣1分，最多4分，扣完为止。

6

12.系统维护

①配备与长护险业务相适应的信息系统管理人员，负责长护险信息系统按时、按阶段推进的测试、升级和验收；未按规定配备信息系统管理人员的，扣1分，对系统测试、升级、验收等配合迟缓的视情况扣0.5—2分；②按要求组织开展对评估人员和定点护理服务机构工作人员信息系统操作培训，未按要求组织开展的，扣1分。

4

13.信息保密

严格用户权限管理，确保长护险信息系统的安全性。对长护险信息数据严格保密，与评估人员和定点护理服务机构签订保密协议。经抽查，未签订保密协议的，发现1家扣0.5分，最多2分；发现数据泄密情况的，此项不得分。

5

结算管理

（10分）

14.财务管理

严格按照财政部门、保险行业主管部门确定的财务列支和会计核算办法加强长护险资金管理。承办机构按月度向医保局报送长护险的业务报表，按年度报送运行分析报告。未按时报送的，发现1次扣1分，最多2分，扣完为止。

2

15.结算效率

每月10日（节假日可顺延）前完成与定点护理服务机构上月长护险基金的结算、核对和拨付。财务拨付与业务结算保持一致。因承办机构原因未及时核对、结算或拨付的，每1例扣1分，最多3分；财务拨付与业务结算不一致的，每1例扣0.5分，最多3分。

6

因系统原因导致结算延迟的不扣分

16.基金审计

配合医疗保障部门开展长护险基金审计相关工作，审计所需的项目基础资料监管台账不完整或数据不准确的，每项扣0.2分，最多2分，扣完为止。

2

考核指标

考核标准

分值

考核得分

备注

基金监管

（22分）

17.内部控制

承办机构应建立健全业务和风险防控机制，建立风险防范应急预案，规范承办服务行为。未建立业务风险防控机制或者应急预案的扣2分。

2

18.稽核管理

①加强稽核能力建设，配备专门工作人员，建立日常稽核和异常数据核查机制。未配备专门工作人员扣0.5分，未建立日常稽核制度扣0.5分；未建立数据核查机制的，扣2分；对异常数据未成功核查的，发现1例扣0.5分，最多2分，扣完为止；②制定日常稽核工作计划，按计划实施，未按工作计划进行日常稽核的扣1分；③在稽核中，发现有违法行为应及时移送行政部门，未及时移送的，发现1例扣1分，最多2分，扣完为止。

8

19.行政监管

①配合医疗保障部门开展长护险基金监管工作。未按规定配合医疗保障部门开展基金监管工作的，每次扣1分，最多2分；②在医疗保障部门组织的相关基金检查中，发现评估人员、定点护理服务机构存在违反协议行为，每发现一例，扣1分，最多5分，扣完为止，存在欺诈骗保行为的，扣5分。

12

协议管理

（13分）

20.定点机构

配置

按要求做好护理服务机构的遴选，与符合准入条件的护理服务机构签订协议；未按规定进行遴选或未签订服务协议的，发现1例扣0.5分，最多2分，扣完为止。

2

21.日常管理监管

①建立定点护理服务机构日常协议管理制度，未建立制度扣1分；②实行评估人员和定点护理服务机构工作人员及护理服务人员信息库动态管理。对评估人员和护理服务人员进行抽查，发现服务人员未纳入信息系统管理的，发现1例扣0.5分，最多3分，扣完为止；③建立定点护理服务机构退出机制，发现有违反协议管理的，及时按协议处理，未及时处理的，发现1例扣1分，最多3分，扣完为止。

8

22.考核管理

开展定点护理服务机构考核工作，每年2月底前，完成上年度定点护理服务机构年度考核工作并形成考核报告，提交承办区域医保局。未完成的，此项不得分。

3

考核指标

考核标准

分值

考核得分

备注

奖励加分

（10分）

23.制度建设

开展长护险承办工作标准化管理，出台相关文件，并取得实质性效果，视情况加1—3分。

3

24.工作创新

①积极推进长护险制度实施，并取得明显成效的，视情况加1—2分；

②开展公益活动，助力我市养老服务市场发展的，视情况加1—2分；

③开展课题研究，提出有益建议的，视情况加1—2分。

6

25.社会满意度

工作受到参保人好评（如收到表扬信、锦旗等）或被区级以上政府、市有关部门表彰或市级以上媒体等正面报道的，每次（封、面）加0.1分，最多加1分。

1

序号

项目

考核内容及要求

评分标准

分值

考核得分

备注

1

基础管理（18分）

设置长护险管理部门，组织机构健全；单位主要负责人分管长护险工作，配备专职管理人员，二级护理院设置医保办（长护险办），明确部门职能和工作职责，建立长护险工作管理制度。

未设置长护险管理部门或人员不落实扣3分；未明确部门职能、工作职责、未建立管理制度，每项扣1分。

3

提供入住护理服务的养老服务机构，如无内设医务室，应就近与至少一家一级及以上定点医疗机构签订医疗服务合作协议。提供居家护理服务的服务机构，应有固定的营业场所，配备不少于10名长护险护理服务人员。

提供入住护理服务的养老服务机构，如无内设医务室，且未与一级及以上定点医疗机构签订医疗服务合作协议的，扣4分。提供居家护理服务的服务机构，无固定的营业场所或配备长护险护理服务人员少于10名扣4分。

4

长护险工作人员熟悉政策并能做好咨询、解答等工作。定期进行长护险政策培训和宣传。

长护险评估政策不熟悉扣1分；未按政策规定咨询、解答每次扣1分；无长护险政策培训和宣传记录扣1分。

3

在显要位置设置长护险宣传栏，公布护理服务收费项目、收费标准，公布咨询电话。建立健全来信来访登记制度，在显要位置设置投诉箱。

无长护险宣传栏扣0.5分，未公布护理服务收费项目、收费标准、咨询电话的，每有一项扣0.5分。未建立来信来访登记制度扣0.5分，无投诉箱扣0.5分。

3

序号

项目

考核内容及要求

评分标准

分值

考核得分

备注

积极配合承办机构的工作，及时接收并回复长护险有关告知，关注长护险政策、信息系统公示栏等通知；按要求做好长护险服务的各项工作；按时报送结算资料、报表以及经办机构所需的相关资料。

未及时接收并回复长护险告知每次扣1分；未按要求落实相关工作每次扣1分；未按时报送结算资料或所需资料每次扣1分。以各种方式不配合、阻挠长护险稽核管理工作的扣3分。

3

护理环境优良、整洁、规范。

护理环境不符合要求每次扣1分，

2

2

信息管理（12分）

由专人负责信息系统管理和正常维护，按医保信息部门的技术和时间要求，配置系统软件、硬件、网络等设备，并及时保质地对上述设备等做好维护、升级工作，确保长护险系统和数据安全。（如发现数据泄露情况，此项不得分。）

信息系统配置的软件、硬件、网络等未达到要求或未按要求升级、维护的每次扣1分，未按长护险信息系统要求做好本单位信息系统衔接的，每次扣1分，扣完为止。

3

不及时做好与长护险信息系统的对应、维护等工作每次扣1分，扣完为止。

2

准确录入、上传参保人员护理服务项目、明细等信息，数据每日上传；入院后及时上传入院登记信息，上传率100%；录入、上传数据与护理记录一致。做好护理服务项目、套餐等数据库的维护。按要求不断提高数据的上传规范性。失能人员档案要一人一档，存放、储存要规范。

录入、上传信息错误每次扣1分，护理服务项目、明细等信息未及时录入上传或录入上传信息不全或录入上传信息不符合要求的每次扣1分，扣完为止。

3

未按要求进行护理服务项目、套餐等数据库维护的每次扣0.5分。档案不规范，每人次扣0.5分，扣完为止。

2

服务机构变更机构名称、法定代表人、执业地址等内容时，及时提出申请完成变更。

机构变更未及时在系统内更新名称、法人代表、职业地址等内容扣2 分 。

2

序号

考核内容及要求

评分标准

分值

考核得分

备注

3

为参保人建档与护理人员或其代理人签订护理服务协议，明确服务项目、服务内容、服务频次、服务时间及双方权利、义务和责任免除等条款。

无护理服务协议，每发现每次扣2分；护理协议不规范、签订不规范的，每次扣1分，扣完为止。

4

认真进行参保病人身份识别，做到人证卡相符，发现已享受长护险待遇的参保人员存在不符合享受条件的，应及时向承办机构反馈。切实保障参保人隐私，做好护理服务的记录，记录应真实、准确、完整、清晰、及时，护理记录、台账等资料按规定保存。

故意弄虚作假，查实冒名享受护理待遇的扣5分，非故意的扣3分；发现不符合享受条件的，不及时向承办机构反馈的扣5分。护理记录不及时、不完整、资料不全等每次扣1分；记载的内容与实际情况不符的每次扣1分；护理记录等资料未按规定保存的每次扣1分，扣完为止。

5

护理服务项目价格应收费合理，收费与实际相符。票据规范、真实、有效。服务机构调整护理相关价格前，应提前向承办机构备案，提前向失能人员做好解释及公示工作。

收费与实际不符每次扣2分，收费不合理引起投诉每次扣2分；票据管理不规范每次扣2分，不提供有效票据的每次扣2分。调价前，未提前备案的每次扣2分，调价过程中引起投诉的每次扣2分，扣完为止。

8

严格按规范做好护理服务，不断提高服务质量和水平。

被医保部门或承办机构确认为故意缩减服务项目、减少服务频次等的，每次扣2分。因服务质量、服务频次等问题被投诉的，经查实，每次扣2分，扣完为止。

8

服务机构应制定详实的服务人员培训计划，包括 上岗前培训和日常技能培训，并按照培训计划开展培训工作，留存培训记录。

无培训计划和培训记录的扣5分，有培训计划但未按计划落实培训工作扣3分，有计划、有落实，但未留存相关培训记录扣2分。

5

序号

项目

考核内容及要求

评分标准

分值

考核得分

备注

4

监督检查

（32分）

严格执行长护险、卫健、民政等政策规定，规范服务行为，采取有效措施，防范各种形式的套取、骗取长护险基金的违法行为或重大违规行为。

违反长护险、卫健、民政等政策规定的每次扣2分，被相关部门处罚的每次扣5分，扣完为止。被媒体曝光查实存在违规行为的此项不得分。

10

配合医保部门或承办机构办理参保人诉求和工单。

参保人投诉，经查实确为服务机构责任的，出现1例扣2分；在投诉办理过程中，诉求人对办理结果不满意，出现1例扣4分，扣完为止。

12

服务机构是否存在因违反服务协议受到协议处理。

当年因违规被暂停护理服务1—6个月的，扣3分；当年因违规被解除长护险评估服务协议的，扣6分。

6

服务机构是否存在恶性竞争、扰乱市场秩序等不正当行为。

通过恶性竞争手段，扰乱市场秩序，造成不良社会影响的，查实一次扣2分，扣完为止。

4

5

满意度

考核

（8分）

根据承办机构对参保人员满意度调查结果。

满意度在95分（含）以上的不扣分；在80（含）-95分之间的扣2分，满意度在80分以下的不得分。

8

6

奖励加分

（8分）

积极配合医保部门各项管理工作。

服务机构积极配合医保部门和承办机构开展护理服务，得到区级及以上部门书面表扬的一次加4分，最高可以加8分。

8