宿迁市医疗保障局关于印发《宿迁市长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法（试行）》的通知

 

宿迁市医疗保障局

关于印发《宿迁市长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法（试行）》的通知

宿医保规〔2023〕4号

 

各县（区）医疗保障局、市医疗保险基金管理中心、市医疗保障技术服务中心：

现将《宿迁市长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法（试行）》印发给你们，请认真遵照实施。 

 

 

                          宿迁市医疗保障局

                           2023年9月11日

（此件公开发布）

 

 

宿迁市长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法

（试行）

 

第一章 总则

第一条 为促进我市长期护理保险（以下简称“长护险”）事业健康发展，加强长护险定点协议管理，根据《市政府关于建立长期护理保险制度的实施意见》（宿政规发〔2023〕6号）《宿迁市长期护理保险实施细则》（宿医保规发〔2023〕1号）等文件规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于我市长护险定点护理服务机构协议管理工作。

第三条 长护险经办机构（以下简称“经办机构”）与承办长护险业务的商业保险机构（以下简称“承办机构”）、定点护理服务机构（以下简称“服务机构”）共同签订服务协议。经办机构统筹负责长护险定点协议管理工作；承办机构受经办机构委托，建立长护险中心，协助相关工作；服务机构按服务协议约定提供长护险服务。

 

第二章 申请条件

第四条 服务机构的定点协议管理，坚持依法管理、公平公正、优质高效的原则。申请纳入定点协议管理的服务机构需具备以下资质：

 

（一）基本条件

1.依法设置，遵守国家有关医疗、养老服务管理和价格管理的法律法规、标准规范，执行宿迁市长护险制度有关政策规定；

2.取得服务区域内有效的《营业执照》或《民办非企业单位登记证书》或《事业单位法人证书》；

3.申请定点的地址、护理服务等内容与所持证照一致；

4.建立护理人员管理制度、技能培训制度、护理费用结算制度、档案管理制度等长护险相关管理制度；财务管理制度、会计账簿及财务报表等符合国家相关规定，符合长护险工作需要；使用全市统一的长护险信息管理系统。

5.人员配备符合行业规范，护理服务从业人员（以下简称“护理人员”）具备护理服务专业知识和能力，并取得国家认可的职业资格证书；

6.服务机构所有工作人员须参加基本医疗保险，及时缴纳医疗保险费用。

（二）其他条件

1.医疗机构

（1）取得基本医疗保险定点资格；

（2）机构内部设置独立的护理服务区域和相应的设备、

设施和器材等，护理区床位不少于20张；

（3）长护险从业人员与护理床位之比不低于1:5。

2.养老服务机构、残疾人托养康复机构

（1）具备一定的医疗护理服务条件。无内设医保定点医疗机构的，须就近与至少一家基本医疗保险定点医疗机构签订医疗服务合作协议；

（2）取得《设置养老机构备案回执》或《养老机构设立许可证》；

（3）独立设置护理床位。

3.能够提供居家上门护理服务的其他服务机构

（1）有固定的营业场所。营业场所应设有可满足全体从事护理工作人员培训学习的培训场地，同时设有用于保管长期护理保险参保人员档案的档案室；

（2）专职护理人员不少于10名，其中，执业医师或执业护士不少于1名。从事护理服务人员应取得与服务项目相适应的合格证书。

 

第三章 申请材料和评估流程

第五条 符合规定条件的机构可向本区域长护险中心提出书面申请。申请时须提供以下材料：

（一）《宿迁市长期护理保险定点服务机构申请表》（附件1）；

（二）下列材料的副本原件及加盖公章的正、副本复印件：

1.医疗机构提供《医疗机构执业许可证》；养老服务机构提供《养老机构设立许可证》或《设置养老机构备案回执》；残疾人托养康复机构等提供相关部门颁发的养老、残疾人服务或护理服务的资质证明材料。

2.营利性机构提供《营业执照》；非营利性机构提供《民办非企业单位登记证书》或《事业单位法人证书》等。

（三）法定代表人（企业负责人）身份证复印件；

（四）工作人员花名册，医技人员、专职护理员的执业证书、资格证书、职称证书或注册证书复印件；

（五）内部管理制度目录、主要护理服务设备清单；

（六）护理业务用房的产权证明或租赁合同原件，业务用房平面布局图等资料复印件；

（七）服务项目（范围）及价格备案材料；

（八）承诺提供的信息和资料真实有效、近6个月内未受到行政处罚的书面证明。

以上申请材料按照《宿迁市长期护理保险定点服务机构申报材料表》（附件2）的要求、格式填报，使用A4规格纸张，加盖申请机构公章，标准目录、页码，按顺序排列，装订成册。

第六条 申请机构有下列情形之一的，不予受理申请：

（一）不符合本办法第四条规定的；

（二）未按规定时间和内容申报相关材料、申报材料不齐全或者不符合规定形式的；

（三）被医疗保障部门或其他行政部门作出行政处罚未满6个月或整改期内的；

（四）提供虚假申请材料，申请过程采取弄虚作假等不正当手段，自发现违规行为之日起未满1年的；

（五）原服务机构因法定代表人、主要负责人和实际控制人严重违法违规导致终止协议，未满2年又申请成立新的服务机构的；

（六）其他违反国家法律法规及相关规定的情形。

第七条 长护险定点服务机构协议管理评估工作按公平、公正、公开、高效的原则开展，具体流程如下：

（一）申请机构将真实完备的申请材料交至所在区域长护险中心，长护险中心应当及时受理，并对申报材料进行审核。经审核符合要求的，长护险中心在收到申请材料之日起5个工作日内送达《受理通知书》；对提交材料不符合要求的，长护险中心在5个工作日内发给申请人《补正材料通知书》，一次性告知补正内容。申请人逾期不补正的视为放弃申请；对属于“不予受理”范围的，长护险中心出具《不予受理通知书》。

（二）受理申请后，长护险中心组成现场评估工作小组，按照《宿迁市长期护理保险定点护理机构评估表》（附件3）进行评估，评估结束后将评估通过（评估得分不低于90分）的拟新增机构名单报医保经办机构审核备案，并在医疗保障行政部门网站、长护险中心办事大厅公示，公示期5个工作日。公示期间接到相关举报投诉的，经办机构应组织调查核实，被查实不符合申请条件的不予签订服务协议。

（三）长护险中心在收到申请机构提交的全部材料之日起15个工作日内将评估结果反馈给申请机构，对于评估不合格的应告知其理由。申请机构自结果告知之日起3个月后，认为达到条件的可再次提交申请，评估不合格的，一年内不再受理。

 

第四章 协议履行

第八条 公示期结束后，经办机构、承办机构与服务机构就服务人群、服务范围、服务内容、结算方式等方面进行平等沟通、协商谈判，明确责任、权利和义务，协商一致后签订服务协议，协议期一般为1年。各方应严格遵循服务协议的约定，认真履行服务协议。对违反服务协议约定的，按照服务协议追究违约方责任。服务协议范本由经办机构制定。

第九条 服务机构应当按照医疗保障部门长护险信息管理要求，安装并使用全市统一的长护险信息系统，建立长护险管理部门，明确长护险业务负责人。

第十条 服务机构应按长护险政策规定和行业规范，根据参保人员的需求和意愿，及时为享受长护险待遇人员办理入住或上门服务；严格按照长护险服务项目和标准等要求，制定相应服务计划，为参保人员提供良好的护理服务，保障服务质量。

第十一条 承办机构应按照服务协议和有关规定与服务机构结算相关费用，对不符合规定的费用不予支付。

第十二条 服务机构变更单位名称、法定代表人（负责人）、执业地址、执业范围或经营范围、核定护理床位数等事项，应当自主管部门核准变更之日起20个工作日内提供有关证明材料，到长护险中心办理变更登记。涉及执业地址、执业范围或经营范围变更的，长护险中心应于10个工作日内组织现场核查，符合要求的应予以变更登记，并报经办机构备案；涉及其它信息变更的，长护险中心应在受理当日完成变更登记。

服务机构未按要求办理以上手续的，长护险中心应立即中止服务协议，并将情况报至经办机构备案。

第十三条 协议履行期间，服务机构可提出中止协议或解除协议申请，经经办机构同意，可以中止协议或解除协议。其中，中止时间超过180日的，服务协议自动解除。

 

第五章 监督管理

第十四条 承办机构应对服务机构使用长护险基金行为开展审核、稽查等工作，服务机构及相关人员应予配合，并如实提供调查所需的相关材料。

第十五条 承办机构应对服务机构履行协议、提供服务等情况，开展绩效考核，建立激励约束和退出机制。考核结果与年底清算、保证金额度等挂钩。考核周期不超过1年。

第十六条 服务机构如违反长护险政策和服务协议约定，承办机构应当督促其改正，造成长护险基金损失的，追回已由长护险基金支付的相关费用；拒不改正或者情节严重的，中止护理服务1至6个月，直至与其解除服务协议；涉及欺诈骗取长护险基金的，依法依规处理；构成犯罪的，移交司法部门，依法追究其刑事责任。

第十七条 承办机构违反服务协议或者协议履行出现争议的，由经办机构协调处理。

第十八条 经办机构建立举报投诉、监督检查、信息披露等工作机制，加强对护理服务工作的指导。对发现的参保人员、承办机构、服务机构及其工作人员有违法违规行为造成基金损失的，按照协议约定及医疗保障基金使用监督管理相关规定处理。构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

 

第六章 附则

第十九条 本办法由市医疗保障局负责解释。

第二十条 本办法自2023年10月1日起施行。

 

附件：1.宿迁市长期护理保险协议护理服务机构申请表；

          2.宿迁长期护理保险协议护理服务机构申报材料表；

        3.宿迁市长期护理保险入住护理机构定点评分表；

      4.宿迁市长期护理保险居家护理机构定点评分表。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

宿迁市长期护理保险协议护理服务机构申请表

附件2

宿迁长期护理保险协议护理服务机构申报材料表

序号	材料明细	页码范围
1	《宿迁长期护理保险长期护理保险协议护理服务机构申请表》
2	《医疗机构执业许可证》《设置养老机构备案回执》或《养老机构设立许可证》正、副本复印件，提供副本原件核查。
3	《事业单位法人证书》或《民办非企业登记证书》或《营业执照》正、副本复印件，提供副本原件核查。
4	护理机构用房产权证明或租赁合同（提供原件核查）、平面布局图相关资料复印件。
5	内部管理规章制度目录
6	申请机构护理的机构与就近医疗机构的合作服务协议（无内设医疗保险定点卫生所（室）或内设卫生所（室）的养老机构提供）。
7	服务设施设备清单
8	工作人员花名册，工作人员参加基本医保缴费凭证。
9	医技人员、专职护理员的执业证书、资格证书、职称证书的复印件，提供原件核查。
10	经办机构所需的其他材料

注意：序号2、3所需材料根据机构类型及实际情况对应提供；申报材料中部分材料的填报可以参照以下表格样式；复印件加盖申请单位公章。

 

 

执业场所平面示意图

建筑面积：         平方米
申请单位名称（盖章）		制作日期

注：本图上北下南，请真实示意执业场所平面布局图（注明各科室的分布区域），准确填报实际业务用房面积并规范标注（单位：平方米）。

 

 

 

 

护理机构服务设施设置清单

序号	服务设施名称	启用时间	使用（操作）者

 

填表单位（盖章）：                  填表时间：     年    月   日

注：填写本单位大型检查化验设备、康复治疗设备等。

护理服务机构从业人员花名册

序号	姓名	性别	身份证号	人员类别	职务	职称	在本单位工作时间	联系电话

 

填报单位（盖章）：                                填报时间：       年        月          日

 

注：人员类别包括医师、护士、专职护理员、管理人员、其他等；在本单位工作时间按某年某月填写，如“2022.5”，聘用已退休人员或社保关系在外单位人员应当注明，并提供退休证或外单位参保证明；专职护理员请附护理员证书，医疗卫生专业人员请附专业技术职务职称及执业、注册证书等复印件。

附件3：

宿迁市长期护理保险入住护理机构定点评分表

序号	长护险定点基本条件（一票否决）	是否全部满足条件
1	医疗机构：取得有效的医疗执业许可证；取得医疗保险服务资质；护理病区达到本机构所属医疗机构类别、等级建设要求。	是□否□
2	养老机构：取得有效的养老机构设立许可证或通过民政部门备案；与服务区域内医疗机构签订合作服务协议。	是□否□
序号	护理服务区评估项目（总分100）	评分标准	得分
1	单位管理制度健全，具有技能培训制度、护理费用结算制度等长护险相关管理制度；财务管理规范。（10分）	内部财务制度不健全的扣5分，无培训制度扣3分，无护理费结算制度扣3分。
2	医疗机构护理病区床位不少于20张，专职人员与护理床位之比不低于1:5。养老机构独立设置护理床位。（10分）	护理服务区非独立楼层或与其他区域隔离的，扣5分；床位数少于左栏相应数量的，扣5分，床位数每多出10张，加1分，最多加5分。
3	满足无障碍设计要求。（10分）	出入经由的过厅、走道、房间及其他需要达到的区域不得设门槛，地面不宜有高差，楼梯与坡道两侧必须设有符合标准的栏杆与扶手，未达到要求的每项扣1分。二层及以上建筑无电梯扣10分。
4	居室内床位平均可使用面积不低于6㎡，单人间居室使用面积不低于10㎡，每间居室不超过6张床，每床间距不少于1米。（10分）	卧室实际面积不达标的，扣2分；房间床位数超6张的，扣5分；每床使用面积或床间距不达标，扣3分。
5	提供服务的护理床位应当是护理床，每床安装紧急呼叫装置，配备护理车等必要的护理服务设施。（10分）	无护理床及无呼叫装置不得分，缺失其他护理设施酌情扣1—5分。
6	每个卧室设置适老化卫生间，卫生间门的开启净宽≥0.80m，如厕区的必要位置设有扶手，扶手形式、位置合理，能够正常使用，洗浴空间地面铺装平整、防滑，无积水。设有紧急呼叫装置或为老年人配备可穿戴紧急呼叫装置。（10分）	无独立卫生间不得分，卫生间适老化建设不到位的，每项扣2分，地面不平或有积水的扣3分，无紧急呼叫装置的扣5分。
7	设置合理的餐厅、浴室、康复室、活动场所等功能区域，配置相应的设施设备，环境整洁。（10分）	餐厅、浴室、康复室、活动区域各2分，整体环境2分。
8	有专业的医疗护理和生活护理人员，且与入住的失能人员比例符合规定要求。（10分）	达不到相应比例的不得分。
9	能够提供较好的生活照料、医疗护理、康复治疗、健康管理等服务。（10分）	每项服务各2分。
10	为入住人员建立档案，签订入住协议，定期评估，护理记录及时准确完整；设立档案室，具备储存5年档案的能力。（10分）	入住人员档案、评估、记录缺失、不及时、不完整的，每项扣2分，无档案室扣5分，档案室管理不规范，储存能力不足的扣3分。
11	加分项（3分）。有过长护险或相关护理工作从业经验的可加分。	有过长护险工作从业经验的，得3分，有过相关护理工作从业经验的，得1分，最多3分。
合计

说明：满分100分，现场评估得分90分以上符合定点要求。

附件4：

宿迁市长期护理保险居家护理机构定点评分表

机构名称：

指标类型	序号	评分标准	得分情况
基础指标	1	是否在宿迁市依法成立，有独立的法人或负责人资格，“否”即为不合格。
	2	经营范围或业务范围是否包含养老服务相关内容，“否”即为不合格。
	3	机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人是否有被列入失信人名单，“是”即为不合格。
	4	近6个月内是否受到相关行政部门处理的，“是”即为不合格。
	5	是否有国家、省、市医保部门规定的其他不予受理情形，“是”即为不合格。
评估指标	1	房屋产权自主或租赁时间剩余有效期限满1年及以上，得5分。
	2	固定业务用房建筑面积100平方米及以上的，得5分。
	3	设有的培训场所、档案室、办公区等，并进行服务项目公示的，得5分。
	4	场所门面整洁、交通便利，场所内环境清洁卫生的，得5分。
	5	场所内办公、服务、培训等所需设施设备齐全的，得5分。
	6	定期开展护理人员基本生活照料、常用临床护理等专业技能培训的，得5分。
		对服务人员进行规章制度和岗位职责的培训，有相应培训制度的，得5分。
	7	已制定完善、可行的护理人员招聘计划以满足服务需求的，得5分。
		已招聘的护理人员达10人及以上，其中包含1名执业医师或执业护士的，得10分。
		护理人员平均年龄55周岁以下的，得5分。
		护理人员按规定参加基本医疗保险的，得5分。发现一人未按规定参保的，不得分。
	8	建立完善岗位职责、护理防护及不良事件登记报告处理制度、财务制度、培训及考核制度、投诉制度、质控制度、例会制度等，得10分。
	9	落实服务风险防范措施，对服务人员进行服务风险教育，服务人员能掌握登门服务的安全操作规范，并承诺为护理服务人员购买相关商业保险的，得5分。
	10	严格执行财务管理制度，配备专职财务管理人员的，得5分。
	11	制定并落实档案管理制度，包括但不限于行政文书档案、财务档案、护理对象档案管理制度、员工信息等资料的，得10分。
	12	制定完善的护理服务实施方案、监督考核及满意度评价机制的，得10分。
	13	加分项。有过长护险从业经验的，得3分；有过相关护理从业经验的，得1分。

说明：满分100分，现场评估得分90分以上符合定点要求。