2023年宿迁市基本医疗保险待遇政策一览表-宿迁市医疗保障局

2023年宿迁市基本医疗保险待遇政策一览表

发布日期： 2023-11-28
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居民篇

一、居民医保门诊报销政策

（一）普通门诊

就诊机构	起付线（元）	报销比例	待遇范围	单日处方限额	年度限额（元）
乡镇一级医院、村居卫生机构	0	55%	合规药费	乡镇一级医院100元；村居卫生机构30元	300
城区一级、二级、三级医疗机构	30	50%	合规药费	无	300
备注：实行药品零差率的公办村卫生室、社区卫生服务站一般诊疗费报销6元/次，公办乡镇医疗机构、社区卫生服务中心一般诊疗费报销7元/次。

（二）居民两病门诊专项保障

病种	待遇范围	报销比例	报销标准（元）
高血压	合规药费	50%	800
糖尿病	合规药费	50%	800
备注：1.同时患有高血压、糖尿病的年度报销限额1200元。 2.限二级及以下医疗机构结算。

（三）居民门诊慢性病特殊病

序号	待遇类别	待遇政策
序号	待遇类别	病种名称	保障范围	起付线	报销比例（不同等级定点医疗机构）		年度限额（元）
1	门诊慢性病	冠心病、慢性支气管合并肺气肿	对应合规药费	0	70%		1000
2	门诊慢性病	糖尿病、高血压病Ⅲ期、脑卒中后遗症	对应合规药费	0	70%		2000
3	门诊特殊病	恶性肿瘤（白血病、放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	80%	门诊特殊病和住院共用30万元年度支付限额
3		恶性肿瘤（白血病、放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）	合规医疗费用	按照住院标准执行	三级	80%
4		慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗）	合规医疗费用	按照住院标准执行	一级（已审批的定点医疗机构）	85%
					二级	80%
					三级	80%
5		严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性精神病、偏执性精神障碍、双向情感障碍、癫痫性精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病）	合规医疗费用	按照住院标准执行	一级（已审批的定点医疗机构）	85%
					二级	75%
					三级	70%
6		血友病、器官移植术后抗排异治疗	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	80%
6		血友病、器官移植术后抗排异治疗	合规医疗费用	按照住院标准执行	三级	80%
7		再生障碍性贫血	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	75%
7		再生障碍性贫血	合规医疗费用	按照住院标准执行	三级	70%
8		系统性红斑狼疮	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	80%
8		系统性红斑狼疮	合规医疗费用	按照住院标准执行	三级	80%
9		肺结核	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	75%
9		肺结核	合规医疗费用	按照住院标准执行	三级	65%（起付线之上2万元以下）70%（2万元以上）
10		儿童I型糖尿病	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	75%
10		儿童I型糖尿病	合规医疗费用	按照住院标准执行	三级	65%（起付线之上2万元以下）70%（2万元以上）
11	门诊特殊病	儿童孤独症	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	75%	门诊特殊病和住院共用30万元年度支付限额
11		儿童孤独症	合规医疗费用	按照住院标准执行	三级	65%（起付线之上2万元以下）70%（2万元以上）
12		儿童生长激素缺乏症	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	75%
12		儿童生长激素缺乏症	合规医疗费用	按照住院标准执行	三级	65%（起付线之上2万元以下）70%（2万元以上）
13		儿童苯丙酮尿症	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	75%
13		儿童苯丙酮尿症	合规医疗费用	按照住院标准执行	三级	70%
14		肺心病	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	75%
14		肺心病	合规医疗费用	按照住院标准执行	三级	70%
15		肺动脉高压	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	75%
15		肺动脉高压	合规医疗费用	按照住院标准执行	三级	65%（起付线之上2万元以下）70%（2万元以上）
16		慢性乙肝合并肝硬化（失代偿期）、肾病综合征、帕金森氏病	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	80%
16		慢性乙肝合并肝硬化（失代偿期）、肾病综合征、帕金森氏病	合规医疗费用	按照住院标准执行	三级	80%
17		骨髓增生异常综合征	合规医疗费用	按照住院标准执行	二级	75%
17		骨髓增生异常综合征	合规医疗费用	按照住院标准执行	三级	70%
备注：1.享受两种及以上慢性病，年度限额按照最高限额计算。 2.门诊慢性病未按规定办理异地就医备案的，支付比例下调20个百分点。 3.居民门诊特殊病已按规定办理异地就医备案的，参照住院起付线之上2万元以下60%，2万元之上65%；未按规定办理异地就医备案的，起付线之上2万元以下45%，2万元之上50%。 4.居民医保门诊特殊病起付标准按年度实行累计计算。同时患有两种以上（含两种）门特病种年度只计算一次起付标准，严重精神障碍不设起付标准。 5.门特和住院共用年度支付限额。

（四）国谈药“双通道”管理及单独支付药品

项目名称

待遇范围

报销比例

报销限额（元）

“双通道”管理及单独支付药品

合规药费

60%

10万

备注：1.其中曲妥珠单抗、尼洛替尼、甲磺酸伊马替尼药品居民基本医疗保险报销比例为70%。

2.经基本医疗保险基金报销之后剩余的个人负担部分，纳入大病保险保障范围。

二、居民医保住院报销政策

医院等级	起付线（元）	合规费用报销标准	报销限额（元）	备注
一级	300	85%	30万	年度内多次住院的，从第二次住院起，每次住院起付标准降低100元，最低不低于300元。
二级	600	75%
三级	900	起付线之上2万以下65%，2万之上70%
合规转外	1000	起付线之上2万以下60%，2万之上65%
未按规定转外	1000	起付线之上2万元以下45%，2万元之上50%
居外	按照市内相同等级医院起付线、报销比例执行
备注：因急诊抢救发生的合规门诊费用按照住院报销政策执行。

三、居民大病保险政策

项目名称

起付线（元）

报销标准

年度报销限额

居民大病保险

16000

起付线之上8万元以下60%，

8万元之上80%

无

备注：医疗救助对象起付线为8000元，大病保险报销比例提高5个百分点。

职工篇

一、职工医保门诊报销政策

（一）职工门诊统筹保障

就诊医疗机构	起付线	报销比例	限额
一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）	650	70%	6000元
二级定点医疗机构		65%
三级定点医疗机构		60%
备注：1.退休人员起付线为500元，报销比例提高5个百分点。 2.普通门诊起付标准累计计算。 3.门诊慢性病年度最高支付限额计入门诊统筹年度最高支付限额。 4.未按规定办理异地就医备案，报销比例降低20个百分点。

（二）职工门诊特殊病待遇

序号	待遇类别	待遇政策
序号	待遇类别	病种名称	保障范围	起付线	报销比例（不同等级定点医疗机构）		年度限额（元）
1	门诊特殊病	恶性肿瘤（白血病、放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）	合规医疗费用	按住院标准执行	二级	92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%）	门诊特殊病和住院共用30万元年度支付限额门诊特殊病和住院共用30万元年度支付限额
1		恶性肿瘤（白血病、放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）	合规医疗费用	按住院标准执行	三级	90%（累计缴费年限30年以上92.5%）
2		慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗）	合规医疗费用	按住院标准执行	一级（已审批的定点医疗机构）	96%
					二级	92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%）
					三级	90%（累计缴费年限30年以上92.5%）
3	门诊特殊病	严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性精神病、偏执性精神障碍、双向情感障碍、癫痫性精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病）	合规医疗费用	按住院标准执行	一级（已审批的定点医疗机构）	96%
					二级	92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%）
					三级	88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%）
4		血友病、器官移植术后抗排异治疗	合规医疗费用	按住院标准执行	二级	92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%）
4		血友病、器官移植术后抗排异治疗	合规医疗费用	按住院标准执行	三级	90%；（累计缴费年限30年以上92.5%）
5		再生障碍性贫血	合规医疗费用	按住院标准执行	二级	92%（30年以上退休人员93%）
5		再生障碍性贫血	合规医疗费用	按住院标准执行	三级	88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%）
6		系统性红斑狼疮	合规医疗费用	按住院标准执行	二级	92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%）
6		系统性红斑狼疮	合规医疗费用	按住院标准执行	三级	88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%）
7		肺结核	合规医疗费用	按住院标准执行	二级	92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%）
7		肺结核	合规医疗费用	按住院标准执行	三级	88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%）
8		血管支架术后抗凝治疗（待遇期一年）	合规医疗费用	按住院标准执行	二级	92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%）
8		血管支架术后抗凝治疗（待遇期一年）	合规医疗费用	按住院标准执行	三级	88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%）
9		肾病综合征、慢性肾炎、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代偿期）	合规医疗费用	按住院标准执行	二级	92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%）
9		肾病综合征、慢性肾炎、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代偿期）	合规医疗费用	按住院标准执行	三级	88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%）
10		肺动脉高压	合规医疗费用	按住院标准执行	二级	92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%）
10		肺动脉高压	合规医疗费用	按住院标准执行	三级	88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%）
11	门诊特殊病	帕金森氏综合症	合规医疗费用	按住院标准执行	二级	92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%）
11		帕金森氏综合症	合规医疗费用	按住院标准执行	三级	88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%）
12		骨髓增生异常综合征	合规医疗费用	按住院标准执行	二级	92%（累计缴费年限30年以上退休人员93%）
12		骨髓增生异常综合征	合规医疗费用	按住院标准执行	三级	88%（累计缴费年限20-30年退休人员90%，30年以上92.5%）
备注：1.职工特殊病未按照规定办理异地就医备案的，支付比例为70%。 2.职工医保门诊特殊病起付标准按年度实行累计计算。 3.同时患有两种以上（含两种）门特病种年度只计算一次起付标准，严重精神障碍不设起付标准。 4.门特和住院共用年度支付限额。

（三）国谈药“双通道”管理及单独支付药品

项目名称

待遇范围

报销比例

报销限额（元）

“双通道”管理及单独支付药品

合规药费

70%

10万

备注：1.其中曲妥珠单抗、尼洛替尼、伊马替尼药品职工医保支付比例为75%。

2.经基本医疗保险基金报销之后剩余的个人负担部分，纳入大病保险保障范围。

二、职工医保住院报销政策

医院等级	起付线（元）	合规费用报销标准	报销限额（元）	备注
一级	200	96%	30万	年度内多次住院的，从第二次住院起，每次住院起付标准降低100元，最低不低于200 元。
二级	400	92%，职工医保累计缴费年限30年以上的退休人员为93%
三级	600	88%，其中职工医保累计缴费年限20年以上30年之下的退休人员为90%，职工医保累计缴费年限30年以上的退休人员为92.5%
合规转外、居外	按照市内相同等级医院起付线、报销比例执行
未按规定办理转外备案	按照上述规定报销比例的70%执行
备注：因急诊抢救发生的合规门诊费用按照住院报销政策执行。

三、职工医保生育报销政策

待遇类别	合规费用报销标准
生育的产前检查、流产引产（含并发症、合并症）	基本保障范围内医疗费用报销100%
住院分娩	在二级以下医疗机构住院分娩的（含并发症、合并症）基本保障范围内医疗费用报销100%
住院分娩	在三级医疗机构住院分娩的（含并发症、合并症）基本保障范围内医疗费用报销80％
职工未参保未就业配偶生育医疗费用	按照上述规定报销比例的50%报销，与居民医保不重复报销
计划生育医疗费用	实施计划生育手术以及因计划生育手术住院期间引起的并发症、合并症的基本保障范围内医疗费用报销100%
生育津贴	用人单位连续缴满10个月后，由用人单位申报领取，与职工工资不重复发放。生育津贴高于职工工资的，用人单位应将差额部分发放给职工，低于职工工资的，由用人单位补足
一次性营养补助	符合规定生育或者妊娠满七个月引产，按照全市上年度在岗职工年平均工资的2%发放

四、职工大病保险政策

项目名称	起付线（元）	报销标准	年度报销限额
职工大病保险	14000	起付线之上8万元以下60%，8万元之上80%	无

基本医疗保险门诊、住院费用报销流程

一、联网直接结算

参保人持医保卡或医保码在定点医院就医时，可按规定联网结算医疗费用。

二、手工（零星）报销

（一）医保报销办理途径

1.线上办理：模式一：申请人登陆江苏政务服务网，切换区域至宿迁市，在主题集成服务的“省定一件事”专区点击“基本医疗保险参保人员医疗费用报销一件事”图标，页面自动跳转至医疗保障个人网厅页面，所属城市选择宿迁，跳转页面申报类型选择门诊费用报销或住院费用报销，根据提示要求，填写相关信息并上传材料后提交，完成申请。

模式二：申请人登陆“江苏医保云”APP选择“宿迁市”，在【我要办】模块点击【医保报销】跳转到医保报销页面，阅读并同意医保零星报销须知后填写申报基本信息，根据提示要求，将所需要的材料上传完成后核对无误，点击提交，完成申请。

2.线下办理：申请人携带材料至全市各医保经办机构服务窗口提交申请。

（二）医保报销需要提供的材料

1.门诊就医未实现联网结算的报销材料明细

（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

（2）医院收费票据（原件）；

（3）门（急）诊费用清单（原件）；

（4）处方底方或病历资料。

备注：1、急诊需提供急诊诊断证明或急诊病历；2、抢救需提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明；3、意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供的应先填写个人承诺书；4、“双通道”管理及单独支付药品还须提供《参保患者“双通道”管理及单独支付药品用药申请表》；5、本人银行账户信息。

2.异地就医未实现联网结算的住院报销材料明细

（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

（2）医院收费票据（原件）；

（3）住院费用清单（原件）；

（4）诊断证明或出院小结。

备注：1、意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供的应先填写个人承诺书；2、急诊需提供急诊诊断证明；3、外购药品需提供外购发票、住院医嘱单或外购药处方原件复印件及《住院期间外院检查治疗或定点药店购药清单》；4、本人银行账户信息。

（三）医保报销办理时限

1、门诊费用报销：单次门诊小额费用5个工作日；一般10个工作日,特殊情况不超过20个工作日；

2、住院费用报销：10个工作日,特殊情况不超过20个工作日。

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