陈红斗委员：
您提出的《关于完善医保基金预算总额管理，促进我市DIP改革顺利推进的提案》收悉，现答复如下：
我市于2020年11月被确定为国家DIP支付方式改革试点城市并于2021年6月1日起实施住院医疗费用按DIP付费。3年来我市医保支付方式改革取得了较好进展，DIP付费覆盖全部住院定点医疗机构，医疗机构病案信息和结算清单质量得到较大幅度提升，医疗费用结构更趋合理，DIP核心要素管理机制初步构建。由于医疗需求增长较快，医保基金筹资增长不足以弥补医疗需求增长，导致定点医疗机构DIP偿付率不高，影响了定点医疗机构参与医保支付方式改革的积极性。您的提案精准指出了我市医保基金预算总额管理中存在的问题，建议我们全部采纳。
一、关于住院预算总额分配及异地就医管理
根据我市《基本医疗保险付费办法》的规定，医保基金年度总额预算支出包括异地就医医保基金、本地门诊医保基金、本地住院医保基金预算以及风险调节金、大病保险费用等。其中本地住院医保基金年度预算=医保基金年度总额预算支出-异地就医医保基金-本地门诊医保基金-大病保险费用-风险调节金。风险调节金原则上按当年医保基金总额预算去除大病保险费用后的5%提取，用于年终清算时对异地就医医保基金、本地门诊医保基金、本地住院医保基金等预算的调剂以及其他预算资金支出。
由于异地就医连年以较大幅度上涨，风险调节金不足以弥补异地就医和门诊医疗费用预算缺口，导致本地定点医药机构可用医保基金相对不足。下一步，我们将鼓励和督促市内三级甲等医疗机构提升医疗服务水平，优化便民接诊服务措施，提升对参保人员的就医吸引力。同时强化异地就医备案机构管理，加强异地就医政策宣传，力争提升参保人员本地就医率。另外，还将深化支付方式改革，开展门诊按人头付费和按病种分值付费，保持门诊医保基金支出的相对稳定。
二、关于财政对支付不足的补贴
我市财政每年均对居民基本医疗保险基金给予补贴。我市2024年度居民基本医疗保险筹资标准为1100元，其中个为30.4409亿元。另外，医疗救助对象的个人缴费部分由财政全额补助。截止2023年底，我市医疗救助对象达70.83万人，据此计算，我市财政2024年度支出的医疗救助个人缴费补助为2.8332亿元。以上合计，我市财政2024年度对居民基本医疗保险基金的补贴总计将达33.2741亿元（含中央和省财政转移支付部分）。我市2023年度的财政一般公共预算收入为302亿元，我市对居民基本医疗保险基金的补贴已达到财政收入的11%。
在这样的形势下，财政进一步提升对居民基本医疗保险基金补贴的空间不大，我们将会同并积极协助市财政部门，努力争取财政进一步加大对居民基本医疗保险基金的补贴。
三、关于医保垂直管理
我局自成立以来，持续积极推动医保垂直管理，统筹全市医保管理力量。经我局争取，市委编办于2021年4月15日批复同意在我局基金监督处加挂“医疗保障执法监督办公室”牌子，负责统筹全市医保执法监督工作，并在执法监督力公室下按区域设置了六个科室，探索基金监督的市级垂直管理改革。3年来，在“医疗保障执法监督办公室”平台下，我市组织了多起市县区联合执法检查和市县区交叉执法检查，为医保垂直管理积累了一定经验。下一步，我局将继续积极汇报争取，推动实现全市医保垂直管理。
宿迁市医疗保障局
2024年6月28日