关于市政协六届三次会议第304号提案的答复

王侃委员：

您提出的《关于切实减轻群众看病负担的建议的提案》收悉，现将办理情况和办理结果答复如下：

经认真研究，针对其中的建议，我们采纳了4条、落实了4条，具体情况如下：

一、关于提高居民医保门诊待遇水平

（一）居民医保待遇享受。2023年12月，我市制定出台《宿迁市医疗保障办法》（宿政规发〔2023〕19号），2024年正式实施，从原来的仅局限于基本医疗保险范畴，拓展到大病保险、医疗救助及其他补充医疗保障，涵盖内容更加系统完善，符合医疗保障事业新的发展要求。

（二）居民医保基金情况。2023年宿迁市居民医保基金收入达50.97亿元，其中财政补助30.84亿元，居民缴费20.13亿元；居民医保基金支出52.87亿元，基金当期结余-1.9亿元，居民基金备付能力为4个月。

（三）进一步扩大居民医保保障范围。一是普通门诊统筹待遇。在乡镇一级医疗机构、村（居）卫生机构发生的合规药费不设起付标准，报销比例55%。年度最高支付限额300元。二是两病门诊专项保障。患有未达到门诊慢性病标准的高血压、糖尿病，在二级以下医疗机构所发生的合规药费，按照50%比例支付，年度最高支付限额800元。同时患有高血压、糖尿病的年度最高支付限额1200元。三是提高门特待遇。市医保部门贯彻落实《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（苏医保发〔2022〕53号），提高我市门诊特殊病待遇，我市原有门诊特殊病种与省统一门诊特殊病病种一致的，待遇标准低于住院标准的，按照住院待遇标准执行；待遇标准高于住院待遇标准的，报销比例按照原标准执行。年度限额与住院限额共用，一次缴费，分别享受基本医保和大病保险两类保险待遇。

（四）居民大病待遇政策。居民经基本医保按照规定支付后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起伏标准的部分，起付标准为1.6万元，支付比例为起付标准之上8万元以下60%，8万元之上80%，无年度最高支付限额。2023年我市居民大病累计赔付51.68万人次，赔付金额达6.68亿元。

（五）提高“双通道”药品保障能力。增补国谈药“双通道”管理及单独支付药品种类，由2020年的165种药品拓展至199种，增加林普利塞、瑞帕妥单抗、阿伐替尼等群众常用的抗肿瘤药品。

同时优化医保结算流程，实现“双通道”定点医药机构“一站式”结算，提升服务能力。2024年一季度全市共2.9万人次购买国谈药，同比增长45.36%，医保统筹基金支付7570万元，同比增长32.57%，有效减轻群众就医负担。

二、关于健全医疗救助制度

（一）完善相关制度。按照全省统一部署，2023年1月起实施《宿迁市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》（宿政规发〔2022〕12号），2023年全市医疗救助对象69.26万人，救助对象住院26.96万人次，同比增长-5.47 %；住院医疗费用21.85亿元，同比增长3.5%；门诊就医220.1万人次，同比增长-43.43%，门诊医疗费用6.67亿元，同比增长4.53%。

（二）提高待遇标准。医疗救助对象在定点医药机构发生的政策范围内门诊、住院费用（含生育医疗费用），经基本医保、大病保险报销等支付后的个人自付部分，按照以下标准给予救助：一是特困人员、困境儿童中的孤儿和事实无人抚养儿童，不设年度救助起付标准，救助比例为100%；二是最低生活保障对象、困境儿童中的其他儿童、符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工以及市、县区总工会核定的特困职工，不设年度救助起付标准，救助比例为80%；三是低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者、具有当地户籍的临时医疗救助对象中的大重病患者、参加城乡居民基本医疗保险的二级以上重度残疾人，以及市人民政府规定的其他特殊困难人员，年度救助起付标准为3000元，救助比例为70%。

（三）健全预警机制。配套出台《关于转发坚决守牢防止规模性返贫底线健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制的通知》、《关于健全完善医疗救助工作机制的通知》。2023年我市居民人均可支配收入32693元，城镇居民人均可支配收入38756元，农村居民人均可支配收入24679元。

（四）强化工作协同。会同农业农村局、财政局联合出台《关于分类调整原建档立卡低收入农户大病补充保险待遇政策的通知》，强化基本医保、大病保险、医疗救助互补街接。2024年度宿迁市69.26万救助对象由财政全额资助参保。

三、关于加强医疗卫生资源配置

（一）加大基层医疗卫生机构投入。近年来市县两级投入13.71亿元，在五个县区的8个重点镇建成6家农村区域医疗卫生中心和2家中心卫生院，其中沭阳马厂、韩山，泗洪界集、宿城龙河等4个中心通过“优质服务基层行”推荐标准评审，沭阳韩山、宿城龙河中心创成“江苏省社区医院”。在全市1407个村卫生室全部标准化的基础上，结合农房改善实施村卫生室提档升级，目前已创成甲级村卫生室56家，996家村卫生室达到省定基本标准。

（二）提高基层医疗卫生服务能力。一是省卫健委印发《关于印发基层卫生人才能力提升培训项目实施方案的通知》要求，以基层需求为导向，以补短板为目标，坚持中西医结合、医防融合的原则，结合基层适宜卫生技术培训，进一步提高基层医务人员的临床诊疗能力及实操能力，不断提高群众的获得感和对基层医疗卫生服务的利用率和满意度。2023年累计完成护理人员1244人、全科医生626人、乡村医生4980人第一批基层适宜技术培训。二是国家《关于深入开展“优质服务基层行”活动和社区医院建设的通知》文件要求，2022年起，我市累计7家基层医疗机构达到推荐标准，在此基础上创建基层社区医院，不断提升基层医疗机构服务水平，为群众提供家门口的优质医疗服务，切实减轻群众看病负担，2家基本标准达标机构，计划于今年达到推荐标准。

（三）缓解看病难问题。市卫健委根据《关于印发江苏省农村区域性医疗卫生中心十大功能中心建设指南（2022版）的通知》（苏卫基层〔2022〕11号）文件要求，开展6家区域医疗中心十大功能中心建设，2023年创成运南区域医疗中心消化内镜中心、界集中心卫生院康复疼痛诊疗中心、来龙中心卫生院消化内镜中心3个功能中心，累计建成59个基层特色科室，覆盖中医、老年、消化、康复、内分泌等科室，既方便患者就诊，加强基层医疗服务能力，促进分级诊疗体系实现，又极大的减轻了群众看病难的问题。

（四）进一步探索专家坐诊。截至目前，我市共建成县域医共体11个，其中3个县区在2022年度考核中被省卫健委评审达到“紧密型”标准。按照《2024 年全市基层卫生健康工作要点》，将县域医共体建设创建工作纳为本年度基层卫生健康重点工作狠抓落实，确保每个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）至少有1名牵头医院主治医师及以上职称人员常年服务。

四、关于建立医疗费用监控和预警机制

（一）持续打击欺诈骗保力度。印发《关于开展宿迁市医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，开展基层医疗机构专项检查，2023年市医保部门组织现场检查两定机构3640家，处理1642家，其中约谈907家，追回医保基金1062家，暂停医保结算420家，处违约金557家，解除医保协议48家，移交司法机关12家，行政处罚9家。查处违法违规金额8728.64万元，其中基金本金6462.38万元，违约金1061.61万元，罚款20.22万元，自查自纠1184.43万元。

（二）强化医保基金智能监管。2023年通过智能监控累计追回医保基金1380.97万元。通过“人脸识别+医保电子凭证身份核验”等技术，让参保群众更快捷完成医保支付结算等服务，有效防止冒名就医、盗刷社保卡等行为，助力医保基金监管。全市医保日均结算8.78万人次，其中，“刷脸”结算3.82万人次“刷脸”结算率达43.5%。截至6月10日，全市共铺设医保综合业务终端2720台，两定机构覆盖率达58.3%。

（三）建立健全社会监督体系。印发《宿迁市医疗保障基金社会监督员制度》，2023年聘请133名医保基金社会监督员，形成社会各界参与医保基金监督的良好氛围。

（四）落实欺诈骗保惩处制度。落实医保基金欺诈骗保行为举报奖励制度，对9名投诉举报人员给予奖励共9713.73元，共处理投诉举报线索43件，查处违规金额80.09万元。