关于市政协六届三次会议第272号提案的答复

柏海霞委员：

您提出的《关于加强我市职工医保门诊统筹管理的建议的提案》收悉，现将办理情况和办理结果答复如下：

经认真研究，针对其中的建议，我们采纳了4条、落实了4条，具体情况如下：

一、关于降低药品价格

组织医疗机构参加药品集中带量采购。1-5月份，我市累计落实药品国家省集采政策17批次，药品集采覆盖1763个品规，采购1.31亿片/支、金额11859.14万元，减少费用支出约11000万元，药品价格平均降幅约50%，有效降低药品价格。目前集采药品品种已经覆盖高血压、冠心病、糖尿病、消化道疾病等常见病、慢性病用药。

二、关于优化医保服务

（一）规范长期处方管理。根据国家卫生健康委、国家医保局组织制定的《长期处方管理规范（试行）》，患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内，根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周。超过4周的长期处方，医师应当严格评估，强化患者教育，并在病历中记录，患者通过签字等方式确认。

（二）建立职工个账缴费制度。我市已于2023年10月实施了职工个人账户支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。2024年1-5月我市家庭账户共济支出累计377.08万元。

（三）提高门诊保障水平。一是建立政策制度。2023年1月起，我市首次建立并实施了职工门诊共济制度，参保人员普通门诊就诊累计计算起付标准，在职职工起付标准为650元，退休人员起付标准为500元。职工在一级及以下定点医疗机构基金支付比例为70%，二级定点医疗机构为65%，三级定点医疗机构为60%，退休人员在上述基础上提高5个百分点。其门诊统筹报销比例及限额已处于历史最高。二是落实待遇享受。1-5月我市职工门诊共济统筹基金支付金额达8074.4万元，金额同比增长67.66%。已累计享受人次达297.37万人次，同比增加30.9%。三是扩大覆盖范围。我市纳入门诊报销范围的零售药店目前已有4家，我们将逐步开展调研评估，根据医保基金承受能力，适度扩大门诊统筹覆盖范围。

三、关于加强基金监管

（一）持续打击欺诈骗保力度。印发《关于开展宿迁市医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，开展基层医疗机构专项检查，2023年市医保部门组织现场检查两定机构3640家，处理1642家，其中约谈907家，追回医保基金1062家，暂停医保结算420家，处违约金557家，解除医保协议48家，移交司法机关12家，行政处罚9家。查处违法违规金额8728.64万元，其中基金本金6462.38万元，违约金1061.61万元，罚款20.22万元，自查自纠1184.43万元。

（二）强化医保基金智能监管。2023年通过智能监控累计追回医保基金1380.97万元。通过“人脸识别+医保电子凭证身份核验”等技术，让参保群众更快捷完成医保支付结算等服务，有效防止冒名就医、盗刷社保卡等行为，助力医保基金监管。全市医保日均结算8.78万人次，其中，“刷脸”结算3.82万人次“刷脸”结算率达43.5%。截至6月10日，全市共铺设医保综合业务终端2720台，两定机构覆盖率达58.3%。

（三）落实欺诈骗保惩处制度。贯彻落实医保基金欺诈骗保行为举报奖励制度，对9名投诉举报人员给予奖励共9713.73元，共处理投诉举报线索43件，查处违规金额80.09万元。

（四）积极促进医疗服务行为规范。市医保部门、市卫健部门共同开展药品、高值医用耗材价格虚高专项整治，对定点医疗机构使用非中选产品比例高的药品、高值医用耗材进行重点监控、动态管理。

四、关于推动基层医疗机构配备更多药品

（一）建立医保支付标准联动价格调控机制。市医保部门、卫健部门共同推进药品、医用耗材集中带量采购制度改革，推动医疗机构规范采购行为，开展药品耗材专项预算编制和评价，提高公立医疗机构药品、医用耗材网上采购率，支持民营医疗机构参与集中采购和阳光采购，优化医疗资源配置，努力让群众就近享受医疗服务。

（二）规范乡镇医院基本药物制度。乡镇医院统一配备使用基本药物，执行零差率销售政策。其中，一级医院使用基本药物品种数不低于使用药物品种总数的55%，销售基本药物金额不低于全部销售药物采购金额的55%；二级医院使用基本药物品种数不低于使用药物品种总数的45%，销售基本药物金额不低于全部销售药物采购金额的45%。各乡镇医院使用的基本药物单价小于20元金额占比不低于 70%。中药饮片不纳入占比测算。

（三）保障家庭医生签约服务。将符合规定的签约包按照40%比例支付，享受门诊慢性病待遇的，纳入门诊慢性病年度最高支付限额。2023年享受待遇人次累计6459次，医保基金支出47.69万元。

宿迁市医疗保障局      

2024年6月28日