宿医保办〔2020〕20号
宿迁市医疗保障局关于印发
2020年全市医疗保障工作要点的通知
各县（区）医疗保障局：
现将《2020年全市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。
宿迁市医疗保障局
2020年3月24日
2020年全市医疗保障工作要点
2020年，全市医疗保障工作的总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会以及中央经济工作会议精神和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，按照市委五届九次全会、市两会和全省医保工作会议的部署要求，坚持全覆盖、保基本、可持续，织密织牢全市医疗保障网。坚持尽力而为、量力而行，提升群众获得感。坚定不移推进医保待遇、价格招采、基金监督、医保服务工作，为全面建成小康社会和建设“强富美高”新宿迁贡献医保力量。
一、坚定不移加强党的建设
1.加强党的建设。持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，自觉用新思想武装头脑、指导实践、推动工作。坚决贯彻落实习近平总书记重要讲话和指示批示，特别是关于民生工作和医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。以建设学习型、服务型、创新型党支部为工作目标，积极开展群众满意机关创建，扎实推进党建“书记项目”。加强意识形态建设，推进党员干部思想、作风和文化建设，努力提高党建工作科学化水平。
2.强化政治担当。组织全市医保系统履职尽责，全面贯彻落实党中央国务院和省、市党委政府的决策部署，确保重大决策、重大改革和重要制度落地见效。充分发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，实施“三降三控”医保惠民工程，提升党建书记项目建设水平。全力做好新型冠状病毒肺炎疫情防控医疗保障工作，为打赢疫情防控阻击战提供坚强政治保证。
3.加强党风廉政建设。深入落实全面从严治党新要求，认真落实中央和省市委党风廉政建设工作部署，推进“不忘初心、牢记使命”主题教育制度化，持续整治“四风”问题，全面落实“两个责任”，强化政治建设、纪律建设和作风建设，为全市医疗保障工作健康发展提供坚强纪律保障。筑牢廉政思想防线，规范医保权力运行，强化警示教育和风险防控措施落实，有效防范医保领域风险。
二、助推医疗保障脱贫攻坚
1.推进实施“三降三控”医保惠民行动。综合调整城乡居民医保政策，将参保居民住院政策范围内费用个人自付比例降低9个百分点。突出重点保障人群保障，将建档立卡低收入人口县域内定点医疗机构住院个人自付费用降低到政策范围内费用的10%以内，其中二级以上重度残疾人个人自付比例降低到5%以内。建立低收入人口医疗费用专家评审机制，合理控制医药收费价格、医保乙类自付和丙类费用占比，及群众不合理医疗负担，全面提升群众幸福感和满意度。
2.构建适应市级统筹的新型经办运行机制。按照《基本医疗保险和生育保险市级统实施方案》，突出“管理向上集中、服务向下延伸”，推动医保经办服务机制转型升级。推进“市、县、乡镇（街道）”三级经办服务体系建设，为参保群众提供便捷高效的医保服务。严格执行县（区）基金收支预算和定点医疗机构控制额预算，会同财政部门细化管理要求，加强基金收支统计分析和风险预警，防范基金超支风险。
三、健全完善医疗保障制度体系
1.全面落实医保制度顶层设计。按照国家和省统一部署，建立完善医疗保障待遇清单制度，优化职工医保个人账户功能，完善职工门诊共济保障机制，全面落实高血压、糖尿病门诊用药保障机制，会同相关部门支持和推进补充医疗保险、商业健康保险慈善捐赔和医疗互助发展。按照国家和省统一部署，适时开展长期护理保险。
2.扎实推进医疗生育保险市级统筹。全面实现基本医疗保险和生育保险基金统收统支，对医保扩面征缴、待遇支付、定点管理、基金预算管理、基金统收统支等落实情况进行监督检查。
3.稳步提高医疗保障待遇水平。稳步提高参保人员医疗保障待遇水平，职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别稳定在 85%和70%左右，城乡居民基本医疗保险财政补助最低标准提高到每人每年570元，大病保险政策范围内最低报销比例稳定在60%以上，医疗救助政策范围内救助比例不低于70%。
四、强化医保目录和定点医药机构协议管理
1.加强医保目录管理。制定医保目录库维护工作规程，及时规范准确执行2019年国家药品目录。建立医疗机构目录对照信息平台，开展对医疗机构费用结构性评估。
2.推进国家谈判药品落地。根据基金运行情况，逐步将谈判药品纳入门诊医疗保障范围。进一步完善特药管理，做好特药政策与谈判药品的政策衔接工作，推动谈判药品进医院，优化“双通道”管理模式。
3.完善“两定”机构管理。贯彻落实国家和省定点医药机构协议管理暂行办法，实行分级分类、精细化管理。推动成立评估组织机构和专家小组，建立协议管理评估制度。
五、深化医保支付方式改革
1.大力推进按病种付费。持续推进总额控制下以病种付费为主的多元复合支付方式改革，实行按病种付费的病种数达到 220种以上，按病种付费的医保基金支出占住院总费用的30%以上。
2.推进医保支付规则体系建设。推动各级各类定点医药机构统一执行规定的医保支付标准，探索建立医保药品同一通用名下支付标准运行机制。
3.开展支付方式管理评估。探索建设医保支付管理系统，建立医保支付方式模型和风险模型，对支付标准科学性和合理性进行监测。运用监测结果，开展支付方式改革绩效评估。
六、积极推进药品招采制度改革
1.积极推进药品带量采购。推进国家组织药品、省部分重点药品集中带量采购中选结果落地。落实《江苏省推进药品阳光采购实施意见》和实施细则，组织我市公立医疗机构参加全省药品采购联盟，做好带量采购报量、采购、预付金测算及拨付等工作。同时，引导、鼓励民营医疗机构跟标采购。
2.建立常态监管工作机制。强化省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台上医疗机构采购和使用情况的监测，重点对公立医疗机构和在省平台跟标采购的定点医疗机构采购和使用等情况进行及时监控、预警、提醒、约束。
3.加强基本药物采购配送结算管理。制定全市基本药物采购配送结算管理办法，不断规范采购配送结算行为，保障群众用药需求，减轻人民群众就医用药负担。
七、深入推进医用耗材招采制度改革
1.深入推进医用耗材治理。落实《江苏省医用耗材阳光采购实施细则》，积极参加省级医用耗材组团联盟带量采购，推进我市公立医疗机构医用耗材在省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台阳光采购，应采尽采、公开交易。
2.统筹规范医用耗材联盟带量采购。根据省局相关文件精神，规范我市医用耗材联盟采购范围和操作流程，强化联盟采购、使用数据监测，推进采购成果落地，组织我市医疗机构参加不少于4次省级组团联盟带量采购。积极参加跨区域医用耗材联盟采购。深入推进医用耗材联盟带量采购工作。
3.组织鼓励民营医疗机构跟标采购。积极组织，鼓励动员民营医疗机构自愿加入联盟带量采购，规范平台采购行为，着力解决高值医用耗材价格虚高问题。
八、建立医疗服务价格管理新机制
1.建立医疗服务价格管理新机制。根据省局医疗服务价格管理文件精神，制定宿迁市贯彻意见，统筹考虑公立医院取消医用耗材加成、医用耗材联盟采购及当地财政补偿政策；制定公立医疗机构病房床位价格管理办法，规范病房床位价格行为。
2.动态调整医疗服务价格。建立医疗服务价格与带量采购、医保支付、费用控制、收入变化等相衔接的动态调整机制，稳妥有序调整我市公立医院部分医疗服务项目价格。
3.建立健全定点医疗机构内部价格管理制度。通过多种方式主动向患者公示、告知药品、医用耗材及医疗服务价格，确保参保人知情权。
4.建立医药价格信息监测发布机制。制定出台关于做好医药价格信息监测发布工作的文件，建立健全我市医药价格信息监测发布制度，建立宿迁市民营医疗机构药品（医用耗材）价格信息库，探索完善医药价格信息采集、汇总分析、分级应对、调查通报等工作机制，形成良性“比价”、“晒价”机制。
5.深入推进医药价格巡查工作。继续深入开展医药价格巡查活动，建立由政府主导、社会参与、医疗机构自我约束的常态化的价格监管机制。加强全市“一盘棋”意识，不定期组织对县区督查和县区间互查。
九、切实加大基金监管工作力度
1.严格开展医保监管专项治理。统筹推进全市医保监管日常巡察、异地互查、重点调查、执法检查、飞行检查和内控管理，开展定点医疗机构自查自纠活动。健全与纪委监委、审计、公安、市场监管、卫生健康等多部门联合监管机制，坚决查处定点医疗机构违规行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势。加强经办机构内控体系建设。强化第三方专业合作，引导定点机构自律内控，加强社会监督员队伍建设，集聚各方力量参与和支持医保监管工作。
2.健全完善医保监管体系机制。健全“1+x”的制度体系：落实国家即将出台的《医疗保障基金使用监管条例》和省条例，健全加强医保基金监管工作的政策意见。进一步完善医保“大监管”、“明察暗访”、“重点案件调查”、“行政执法处罚”、“信用管理”、“举报奖励“、“异地检查”、“要情报送”、“定点机构医保政策执行情况考核评价机制”等若干制度机制，切实提升医保基金监管工作规范化水平。创新打造医保牵头、部门联动、商保参与、医保“两定点”内控和社会化监督“五位一体”综合监管体系，建立多部门联席会议制度，完善重大案件联合查处工作机制。
3.深化创建信用体系省级试点。落实省《医疗保障定点医药机构失信惩戒暂行办法》，根据市《医保基金监管信用体系建设试点创建工作方案》，出台《医疗保障基金信用管理实施细则》精准确定“红黑”名单，进一步完善医保信用档案，建立健全医保医师（药师）积分管理办法，定期曝光欺诈骗保典型案例，推进信用联合惩戒，形成有力震慑。
4.提升基金监管治理能力。开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，对定点医药机构管理人员、医保管理人员和医护人员组织开展医保政策培训，深化基金监管源头治理。健全基于市级统筹的市县区“一体化”监管队伍体系。统筹全市监管力量，加强岗位培训和执法训练，健全医保监管监测统计分析，提高全市监管队伍执法能力，切实守护好人民群众“救命钱”。
十、加快推进“智慧医保”系统建设
1.统筹实施基础业务系统建设。根据省“智慧医保”建设进度，推动项目资金争取、业务需求分析、本地化应用准备、硬件设备和环境准备等基础性工作。重点落实“江苏医保云”、医保信息化服务、业务管理系统、省集中数据库和视频会议系统配套建设，探索医保大数据应用和分析，为政策制定提供数据支撑。
2.加快推进智能监管平台建设。根据省医保智能监管平台建设要求，统筹推进市智能监控系统、数据、规则、维护、流程的“五统一”建设，将智能监控延伸到基层定点医药机构，对医保基金流动进行追踪管理，实现实时监管，提升基金监管效率、效能和效果。
3.创新落实信息业务编码标准。组织开展医疗保障业务编码标准信息维护工作，创新采取服务外包方式，建立编码标准测试应用工作的长效机制，确保国家15项信息业务编码标准的信息维护和落地使用。落实全省统一的医保电子票据和财务一体化管理系统，实现医疗电子票据一站式查询、查验和报销入账。
十一、全力优化医保经办服务
1.深入推进基本医疗保险参保扩面。健全基本医疗保险参保登记制度，完善参保扩面联合工作机制、数据比对机制和困难人员缴费机制，重点做好困难群体、转业军人、新增或流动人口的参保登记工作。进一步实施全民参保计划，基本医保参保率稳定在98%以上。加强与民政、扶贫、残联等部门协作，确保困难人员应保尽保。核查部分退役士兵基本医疗保险欠缴、断缴情况，做好符合退休条件的部分退役士兵医保接续和退休办理工作。
2.组织开展医保公共服务专项治理年活动。根据《江苏省医疗保障公共服务专项治理年工作方案》，制定并实施全市实施方案。加强医保公共服务规范化、标准化、信息化、一体化建设，实现最简办事环节、最少提交材料、最短办结时限、最小自由裁量（空间）、最高群众满意度，打造与高质量发展要求相匹配的医保公共服务体系。
3.提升医保服务规范化标准化水平。落实全省统一的医保公共服务事项和办事指南，建立医保公共服务评价指标体系，制定全市医保经办规程，制定医保服务标准规范，推进医保经办服务规范化、标准化建设，选树“经办服务星级单位”，打造宿迁医保服务品牌。
4.加强医保服务一体化信息化建设。完善市、县、乡镇（街道）三级医疗保障服务网络，科学划分市县乡医保服务职能，将服务中心下移，推广综合柜员制，实现“前台综合受理、后台专业审核”的“一站式”“一窗式”服务。推进医保经办服务线上办理，通过与腾讯合作医保服务微信公众号、医保网上办事大厅，推进医保公共服务不见面办理。建立数据信息制度，按月梳理上报医保基金运行数据，定期开展基金运行分析，确保数据安全。
5.持续提升异地就医直接结算水平。落实异地就医经办服务规程，推进省内及长三角区域门诊特定项目、门诊慢性病、 门诊统筹等“一单式”直接结算。推广使用全国统一的异地就医直 接备案程序，推进异地就医医疗费用联审互查工作。
十一、提升法治宣传能力
1.深入推进依法行政。完善规范性文件制定程序，落实合法性审核等制度，健全依法决策机制。严格落实重大行政决策程序规定，认真落实重大行政决策要求，切实做好全过程记录和立卷归档。发挥法律顾问作用，围绕重大行政决策、立法、疑难行政复议及应诉案件，开展咨询论证和法律服务，防范法律风险。加强行政复议、行政应诉和行政调解工作，建立医疗保障部门行政复议和行政应诉工作规则，坚决纠正违法或不当行政行为。
2.加强医疗保障政策培训。创新开展医保业务学习大讲堂活动，提高医保队伍业务能力，促进医疗机构规范医疗行为。围绕医疗保障重大政策、重要工作开展宣传，充分发挥医保新媒体平台作用，加大政策法规的解读和宣传力度，提高舆情监测、分析和处置能力，积极防范和稳妥处置负面舆情，为医疗保障事业发展营造良好舆论环境。
3.加大医保新闻宣传。健全医保政策解读机制，通过新闻发布会、“网上宿迁”、“宿迁医保”等微信公众号等渠道推进新闻宣传，重点围绕医疗保障助力新冠肺炎疫情防控、市级统筹、基金监管、公共服务治理等热点，主动回应关切，有效引导预期，维护参保人员合法权益。