宿迁市医疗保障局关于印发2019年全市医疗保障工作要点的通知
各县（区）医疗保障局、市局各处室（单位）：
现将《2019年全市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。
宿迁市医疗保障局
2019年4月30日
（此件公开发布）
2019年全市医疗保障工作要点
2019年全市医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会等重要会议精神，认真落实党中央、国务院和省、市委市政府决策部署，按照国务院医疗保障工作座谈会要求，践行以人民为中心的发展思想，坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”原则，更好保障人民群众就医需求，减轻医药费用负担，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感，以优异成绩庆祝新中国成立70周年。
主要目标任务有：努力做到全民参保，年末全市基本医疗保险、生育保险参保人数分别达到527.7万人、34.93万人，将符合规定的困难群体100%纳入基本医疗保险保障范围。稳步提高保障待遇，职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别稳定在84%和70%左右，大病保险基金范围内费用报销比例不低于60%；提升统筹层次，年底前实现全市基金统收统支、统一管理，城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准不低于550元。深化支付方式改革，按病种付费的病种数达到180种以上，按病种付费的基金支出占住院统筹基金支出比例达20%以上。严厉打击欺诈骗保，切实强化基金监管，实现定点医药机构现场检查覆盖面达100%，智能监控覆盖率100%，医疗费用初审率100%，住院费用抽查复审比例不低于5%。提高医保经办服务效能，城乡基本医疗保险异地就医社会保障卡持卡率达到99%以上，实现与上海市门诊费用直接结算，经办服务满意度达到90%以上；规范经办流程，统一经办标准，建立实施 “一站式”“一窗式”服务模式。
按照上述总体要求和目标任务，重点抓好九个方面工作：
（一）强化基金监管
1.健全监管体制。落实省局“医疗保障基金监管年”活动，打击医保领域违法违规行为；健全医保综合监管机制，协调医保相关职能部门监管工作，形成监管合力；完善监管制度体系，出台《关于进一步加强医疗保障基金监管工作的意见》、《宿迁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》和《宿迁市医疗保险信用管理暂行办法》。
2.开展专项治理活动。落实全省打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动安排，扎实开展我市集中宣传月活动；出台《宿迁市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理活动实施方案》并组织推进；加大全市定点医药机构日常检查巡察频次和力度，在专项行动及“回头看”基础上，破解监管难题。
3.健全智能监控机制。根据国家、省统一部署，按照统一的技术标准、业务标准和业务规范，建立完善信息平台建设；将智能审核系统从重点监控医院向基层医疗机构、定点零售药店延伸；加强医药费用初审管理，力争实现智能监控定点医药机构全覆盖。
4.提升监管能力水平。开展医保监管相关业务、流程、法律法规为内容的全岗全员培训；引入社会力量参与监管，加强与商保公司、会计师事务所合作，对定点医药机构服务情况进行综合评价；探索建立医保监管工作标准化，逐步形成从日常巡查、现场核查到重点调查的监管标准化模式，建立完善岗位相互制衡、业务密切衔接的监管闭环。
（二）完善医保政策制度
1.合并实施职工医疗保险和生育保险。按照国家和省统一部署，合并实施职工医疗保险和生育保险，增强基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。
2.推进医疗生育保险市级统筹。以增强制度公平性和基金抗风险能力为重点，推进全市范围内医疗生育保险基金统收统支，从2020年1月1日起全面建立基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的医疗保险市级统筹制度。
3.探索开展长期护理保险。学习先行地区工作经验，探索开展长期护理保险，提高失能人员生活质量，降低失能人员家庭负担。
4.贯彻实施医保待遇清单管理制度。落实国家即将出台的医疗保障待遇清单管理规定，结合宿迁实际，制定宿迁市医保待遇配套实施细则。
（三）推进医疗保障精准扶贫
1.落实医保扶贫三年行动计划。统一规范医疗保障精准扶贫政策，完善医疗救助制度，落实困难人员参保资助政策，确保将符合条件的困难人员全部纳入基本医保范围。
2.明确医疗救助职责范围。做好与基本医疗保险、大病保险、大病补充保险、疾病应急救助、商业健康保险、慈善救助等制度衔接。
3.加大大病保险资金投入。2019年财政补助中的20元用于大病保险，报销比例达到60%以上；完善大病补充保险政策，将低收入大病患者合规医疗费用报销比例稳定在95%左右。
（四）深化医保支付方式改革
1.坚持以总额控制为基础，按病种付费、按床日付费、按项目付费等多种付费方式并存的复合式付费方式。重点推进按病种付费，截止2019年底按病种付费的病种数达到 180个以上。
2.优化病种付费和床日付费标准，探索开展慢性病按人头付费。完善医保基金总额控制办法，根据医疗机构等级、类别、特点，建立协商谈判机制，合理确定医疗机构总额控制指标。
（五）深化医疗服务价格改革
1.建立医疗服务价格动态调整机制。降低部分检验类医疗服务项目价格，探索建立检查、检测项目价格分类管理的有效方法，调整部分儿童专科、麻醉类、精神类等医疗服务项目价格。
2.完善医疗服务价格政策。根据国家和省医药价格改革文件精神，编制《宿迁市医疗服务项目价格目录清单》，作为制定医保支付价定价依据，让医疗机构价格政策执行更加便捷。
3.建立医药价格“收费巡访”制度。按照“管细、管好、管到位”的要求，在全市医疗机构建立医药价格“收费巡访”制度，构建政府主导、社会参与、医疗机构自我约束的常态化价格监管机制，缓解群众“看病难看病贵”问题。
4.推进药品耗材招标采购制度改革。针对部分药品价格虚高问题，选择部分二、三级医疗机构，开展带量集中采购试点工作，改进结算方式，将降低虚高药品价格落实到位。
（六）加强医保公共服务能力
1.完善医保经办服务。按照机构改革要求，配合税务部门做好医疗（生育）保险征管职责划转。做好医保参保业务接收，努力实现应保尽保，职工医保关系转移接续顺畅。
2.创新异地就医转诊备案结算服务机制。逐步扩大异地就医联网结算范围，实现参保人员在长三角地区异地就医门诊直接结算。建立疑难病种直接转诊备案制度，明确直接转诊备案病种（治疗）清单，符合清单范围的参保患者，可直接到医保中心办理转诊备案手续。建立转诊合议机制，经合议符合转诊条件的，按照备案结算待遇。
3.优化医保服务模式。试点服务窗口综合柜员制，建立基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”“一窗式”“一单式”服务模式，实行“前台综合受理、后台专业审核”。提升“互联网＋医保”应用水平，发布医疗保障公共服务目录清单和办事指南，建立健全分级考核机制。
4.加强定点医药机构协议管理。细化协议管理内容，规范协议管理文本，简化协议管理流程，严格准入管理、费用审核和履约检查，建立健全定点医药机构准入、退出动态管理机制。
（七）做好规划法制和基金预算管理工作。落实““十三五””后两年医疗保障改革发展重点任务。开展重大政策措施及规范性文件的合法性审查和公平竞争审查工作。加强基金预算管理，提高预算编制科学性，加大预算执行力度，开展基金运行评估和预警研判工作。
（八）做好舆论宣传工作。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传，开展政策法规、典型经验、改革成效的新闻发布工作，提高医保舆论引导能力。加强宣传平台建设，建立医保网站、微信公众号等新媒体平台，发挥新媒体平台作用。提高舆情监测、分析和处置能力，积极防范和稳妥处置负面舆情，为医疗保障事业发展营造良好舆论环境。
（九）推进全面从严治党，树立医保队伍新形象。
1.开展主题教育。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，认真开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，切实抓好《关于加强党的政治建设的意见》贯彻落实。
2.持续深化作风建设。坚决执行中央八项规定精神和省、市委相关实施细则，坚决破除形式主义、官僚主义，着力提高服务保障水平。
3.强化巡查整改工作。按照管行业就要管党风廉政建设的要求，层层压实责任，管好关键人、管到关键事、管在关键时，管在关键位，建立健全权力运行机制，筑牢廉政风险防线。根据职能划转，接续做好省、市纪委有关医保领域巡查整改工作，着力破解影响和制约医保发展的突出问题，严格落实 “一岗双责” ，加强风险防控。
4. 加强队伍建设。制定年度医保队伍学习培训计划，提升全市医保干部能力素质和专业水平，锻造时代精神，推进“六增六强”，为推动宿迁高质量发展贡献医疗保障智慧和力量。