2024年，宿迁市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平法治思想，根据《宿迁市2024年法治政府建设工作计划》文件要求，认真履行工作职责，切实推进法治政府建设各项工作有序开展，为促进我市医保事业高质量发展提供了强有力的法治保障。现将有关工作情况报告如下：
一、推进法治政府建设的主要举措和成效情况
（一）加强理论学习，夯实医保法治基础
将法治理论学习作为提升全局干部法治素养的重要途径，推进领导干部学法制度化和常态化。局领导班子充分发挥带学促学作用，通过局党组中心组理论学习、集体学习会等方式开展学法，深入学习党章党规党纪、国家法律法规、以及医保领域有关法律法规，紧跟医保政策最新动态，积极践行医保法治理念，共同筑牢医保法治基石。今年以来，局党组理论学习中心组开展8次学法活动，集体学习会组织11次专题学习。
（二）聚焦主责主业，依法履行医保职能
1.切实推进医保改革工作。推动门诊支付方式改革，在全省率先实现门诊慢特病按人头付费，破解门诊费用高速增长难题。实行区域预算总额控制，在部分门诊慢性病特殊病实行按人头付费和按分值付费的基础上，研究推进普通门诊统筹以及其他门诊慢特病按门诊病组分值付费，与住院医疗费用按病种分值付费形成闭环；创新改革定点机构医保基金清算管理模式，将“按月预结算、按年清算”，调整为“按月结算、按季清算、按年考核”。通过按月监测预算执行情况，强化过程管理，及时提醒定点医疗机构规范诊疗，提升医疗服务内涵，有效遏制定点医疗机构不合理费用增长行为；积极参与国家DIP2.0分组方案并提前开展各项应用准备工作，按照国家DIP2.0分组方案的规则，在应用大数据技术的基础上，充分征求医疗机构及专家意见，调整细化本地DIP病种目库。7月23日国家医保局正式印发DIP2.0版分组方案后，我市第一时间响应，并于8月1日起实现国家DIP2.0版病种目录库在我市落地应用；完善定点服务协议、创新结余留用激励机制、加强绩效评价等多项措施，不断引导鼓励民营医疗机构参与药品医用耗材集中带量采购，民营医疗机构药品和医用耗材采购占比分别达到47.34%和28.43%，居全省领先。
2.巩固保持基金监管高压态势。加快推进智慧监管建设，及时梳理短板弱项，制定全市统一的《DIP病种特征库》《医保基金监管规则库》，进一步提高稽核和监管工作靶向性和准确性；加大基金监管查处力度，全年共现场检查医保定点医药机构3647家，实现现场检查全覆盖；处理违规机构2042家，其中暂停医保结算364家，解除医保协议124家，移送司法机关9家，查处违法违规金额6099.53万元。强化社会协同监督作用，扩大社会监督员队伍，以“15分钟医保服务圈”为单位，延伸至网格员，今年增聘1400余名医保基金社会监督员，增强社会参与力量；提升病案评审专业化水平，组织60余名医疗专家进行医疗救助病案评审与高频住院病案评审工作，对于评审中发现的违规问题采取不予拨付医保基金等措施，进一步规范诊疗行为。
3.不断提升医保公共服务水平。优化经办服务，在构建“1+5+95 ”的“15分钟医保服务圈”经办服务网络基础上，将医保服务网络延伸到村组，明确村级网点可办理15项事项，实现村级医保服务网点全覆盖，打通医保服务最后一公里。推行医保报销全市通办，市、县、乡三级医保经办机构均可“无差别”受理本区域内外异地手工报销材料，今年以来跨县区手工报销2660件。推动实现“职工医保个人账户家庭共济”线上办理，即时办结。同时，压缩办结时限、优化服务流程，实现定点医药机构月结算费用拨付控制在20个工作日内。优化生育保险流程，经办机构可通过平台直接获取生育结算相关信息，生育津贴审核支付周期压缩至5个工作日以内，2024年度，市级经办机构累计发放生育津贴5474人次，金额7100万元。提升就医体验。持续优化医保码就医购药应用场景，实现医保电子凭证挂号、就诊、检查等全流程应用，让参保群众享受便捷、高效的医保服务。开展定点医药机构“走流程 找堵点”调研活动，指导医院实现医保码在挂号、缴费、诊间核验身份、取报告、取药5个业务环节全流程应用。目前，全市三级医院均实现5个业务环节全流程应用。通过信息共享、数据比对，实现医疗救助对象资助参保“免申即享”，恶性肿瘤等门诊慢特病待遇“申请即享”。全年医疗救助资助参保约70万人，门诊慢特病“即申即享”2.6万余件。
（三）落实普法责任，持续深化法治宣传
高度重视普法工作，以组织开展“八五”普法工作为主线，以完善普法宣传教育机制为抓手，创新法治宣传形式，增强法治宣传实效。把握关键时间节点，充分利用“医保基金监管集中宣传月”“宪法宣传周”“全民国家安全教育日”等重要节点，以培训学习、广场宣传活动、线上有奖知识竞答、“八走进”专场宣传、移动宣传公交车、信用承诺倡议活动等形式进行普法宣传。积极推进政务公开，按照《政府信息公开条例》要求，做好医疗保障领域政策措施及实施情况的主动公开工作，做到政策文件制定和政策解读同步起草、同时公布，并通过政府新闻发布会、民声热线、图文展示、制作视频等形式对外解读。坚持以案释法，在行政检查、信访事项处理等过程中，加强典型案例的收集、整理、研究和发布工作，建立以案释法案例库，发挥典型案例的引导、规范、预防与教育功能。2024年以来共公开通报典型案件329起，通过微信公众号发布“以案释法”案例5次。
（四）坚持依法行政，自觉接受各方监督
重视并认真办理人大代表建议、政协委员提案，全年共承办人大代表建议和政协委员提案31件，其中主办件12件，会办件19件，主要涉及医保支付方式改革、医保待遇保障、药品耗材采购等方面，所有建议提案均按时保质完成，答复率、办结率、满意率均为100%。妥善化解医疗保障领域矛盾纠纷，严格落实依法分类处理信访诉求相关要求，研究出台《关于进一步做好信访办理及舆情处置工作的通知》（宿医保发〔2024〕29号），压实责任，规范程序，有效化解医保领域社会矛盾，全年未出现涉医保信访引发的群体性事件。积极发挥法律顾问作用，外聘专业律师担任法律顾问，在重大事项决策、审查合同协议、制定规范性文件等制定过程中，为我局提供专业法律意见，有效防范风险，提高依法决策水平。
二、主要负责人履行法治政府建设第一责任人职责情况
局主要负责人高度重视法治政府建设，切实履行法治政府建设第一责任人职责。加强组织领导，对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，专题听取法治建设工作报告，研究部署医保法治建设重点工作，推动法治建设工作与业务工作同部署、同推进、同落实。严格依法决策，严格遵循法律法规，确保决策内容的合法性、科学性和民主性，以局党组会议、局长办公会议形式对医保领域政策制定调整实施、重大行政执法等工作进行部署、研究、督办。今年以来，召开党组会19次，局长办公会9次，对“定点医疗机构医疗保障基金使用绩效综合评价工作”“基本医疗保险付费办法”“医用耗材招采专项评价办法”等事项进行专题研究会商。推进法治宣传教育，专题调度医保领域普法工作，排定年度普法计划，明确责任分工，形成了主要领导负总责、分管领导亲自抓、处室（单位）负责人具体抓、全体工作人员共同参与的医保普法格局，并将普法工作经费列入年度经费预算，全力保障普法工作开展。
三、存在的不足和原因
2024年，市医疗保障局在推进法治政府建设上取得一定成效，但也存在一些问题和不足。主要表现在：政策体系有待完善，医保领域新问题新矛盾层出不穷，同时医保政策碎片化现象依然存在。执法队伍有待加强，我市“两定”机构数量多，而执法人员相对较少，执法力量较为薄弱；同时，欺诈骗保形式更加隐秘、花样不断变化，也对执法队伍专业化提出更高要求。合法合规审查质效有待提高，合审工作力量还需加强、工作能力还需提升。
四、下一年度的计划安排
2025年，市医疗保障局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平法治思想，紧紧围绕市委、市政府重点工作和全市法治建设工作部署，加强依法行政，提升政务服务效能，提高行政执法水平，推动“法治医保”建设迈向新征程。具体做好以下几方面工作：
（一）持续深化法治能力提升。继续加强法治理论学习，落实党组理论中心组学法制度，组织专题学习研讨。加强依法行政能力提升培训，提升干部职工法治素养和依法行政能力。落实法律顾问制度，充分发挥法律顾问专业优势和参谋作用，提高依法行政水平。
（二）不断完善医保政策体系。进一步健全基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”体系，完善与医保工作相关的规范性文件和政策措施。加强规范性文件合法性审查工作，确保各项政策措施合法合规。做好医保政策宣传解读工作，提高医保政策知晓率和执行力。
（三）强化医保基金监管力度。继续加大医保基金监管力度，
完善月度监管工作报告、交办问题处理周跟踪、重点监管任务项目管理、监管力量统筹、大数据技术应用与现场核查结合等5项机制。加强社会监督和舆论监督，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。
（四）优化医保公共服务体系。加强医保服务窗口建设和管理，提高服务质量和效率；加强医保信息化建设，推广医保电子凭证和移动支付等便捷服务方式；加强医保政策宣传和培训力度，提高参保人员和定点医药机构对医保政策了解与认识。
（五）加强执法队伍建设和人才培养。将政治理论、党性教育、业务法律知识、执法技能等纳入执法培训计划，开展医保监管业务培训。加强对县区医保部门行政执法工作指导与监督。加强行政执法岗位能力训练，定期组织执法全过程现场演练，通过以查代训、全员轮训、蹲点指导等形式，培养全科式行政执法人员。