为深入打击欺诈骗保行为，医保基金监管从事后检查处理向事前源头治理过渡，以信用管理为基础，激励医保监管对象规范医疗运行、遵守政策法规。宿迁医保局一直致力于医保监管信用体系建设，健全依法诚信的自律机制和监管机制，出台《宿迁市医疗保障基金信用管理暂行办法》和《关于进一步加强医保基金信用管理工作的通知》，制定《宿迁市医疗保障基金信用主体信用评定标准》，大力推进信用分级分类监管，积极实施信用主体积分制度，根据监管对象信用状况采取差异化监管措施，实现公平与效率的有机融合和良性互动。但在深入实施信用分级分类监管过程中仍存在“三难”梗阻需要引起高度重视，并在下步工作中予以解决：

一是医保领域失信行为精准定性难。医保基金监管工作中，作为监管对象的定点医疗机构、医保医师（药师）和参保病患是相对的利益共同体，在出现失信行为时，存在责任界定和有效取证的难题，导致相关失信行为难以定性。如，泗阳县同济医院的信访举报线索核查中，关于低保户和五保户反复住院问题，因相关当事人具备入院指征，在访谈中口径也与定点机构保持一致，导致难以对定点机构涉嫌违规的失信行为进行定性。

二是医保领域失信行为精细分级难。医保领域失信行为，呈典型的橄榄型结构，由于医疗行为环节多，利益链条长，利益空间大，完全做到诚实守信的很少，而随着打击欺诈骗保力度加大，严重违规也很少，多数监管对象或多或少存在一般性失信行为。失信行为存在程度低和频率高的特点，同时同一监管对象在不同时点和病例中失主情形和程度也不相同，这些都导致精细分级分类的难度增大。如，在2020年基金监管“阳光行动”专项检查中，重点检查的11家定点机构均存在违规失信行为，但发现问题中医药服务行为申报数量与实际情况不符的，药品耗材等进销存与实际不符的，医保项目对照上传错误等一般性失信行为占比达90%，存在问题同质化，对精细分类分级提出严峻挑战。

三是医保领域失信行为精确评价难。医保基金监管既需要严格落实医保政策，又需要科学规范医疗行为，因而工作专业性和技术性很强，但当前一方面医保系统医疗专业力量薄弱，另一方面医保与卫健的联动机制不够健全，在实际工作中，部门联合执法的数量少力度小，数据共享和应用不到位，部门间配合紧密度亟待加强，这也为信用信息采集、失信行为确认、信用应用管理上造成障碍。如，对暂停CIK（免疫诊疗）的政策执行和行为界定问题，医保、卫健系统从上到下均有不同意见，相关医疗行为是否失信无法进行精确评价。

深入推行信用分级分类监管势在必行，也行之有效，针对以上问题，建议自上而下，加强顶层设计，运用国家省政策优势和专业技术优势，为基层深化实施创造条件。建议：一是梳理行为标准。组织专业力量，加强对医保领域失信行为研究，动员全国力量，梳理制定详细的失信行为标准库，并实现动态管理，联通共享；二是科学分类分级。在失信行为标准库建设基层上，采取定量和定性相结合，根据失信行为危害和影响，实施科学分类分级，督促引导监管对象依法依规、诚实守信；三是加强部门联动。自上而下建立医保卫健系统联合执法、联席会议和信用联动机制，对相关专业性技术性问题加强研究，形成共识，精确评价。