为有效推进医保基金管理突出问题专项整治工作，切实加强医保基金监督管理，维护医保基金安全，聚焦医保基金违法违规问题，严厉打击欺诈骗保-行为，守好群众“看病钱”“救命钱”，宿迁市医疗保障局面向社会广泛征集医保基金欺诈骗保行为线索，现将有关事项公告如下：

一、举报内容

（一）定点医疗机构违法违规行为

一是通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人低标住院、无指征住院等骗保。

二是通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人低标住院、无指征住院等骗保。

三是与养老、康复、护理院等机构勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员低标住院、无指征住院等骗保。

四是聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

六是伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

七是通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

八是通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

九是将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

十是重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

（二）定点零售药店违法违规行为

一是通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

二是与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

三是通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

四是敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是以骗取医保基金为目的将食品、保健品、生活用品、化妆品、非医保药品等串换为医保药品骗保。

六是组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保。

七是有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保。

八是诱导或协助参保人购药后进行倒卖回流骗保。

九是通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售。

十是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

（三）职业骗保人违法违规行为

一是“不法中介”协助医院拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保。

二是药贩子倒卖“回流药”骗保。

三是组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇。

四是组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

五是协助非参保人骗取医保待遇资格。

二、举报方式

举报人可实名举报，也可匿名举报。受理举报部门及其工作人员将依法保护举报人合法权益，并对举报人相关信息严格保密，举报人可通过下列任一渠道举报。

（一）电话举报：0527-84368059。

（二）现场举报：宿迁市便民方舟1号楼11楼1109室市医保局基金监督处。

（三）信函举报：

宿迁市便民方舟1号楼11楼1109室市医保局基金监督处收，电话：0527-84368059，邮编：223800。

（四）邮箱举报：jjjdc11@163.com。

三、举报奖励

根据国家医保局、财政部联合制定的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》相关规定，举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

1.举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

3.举报人选择愿意得到举报奖励。

四、其他说明

问题线索举报人应严格遵守国家法律法规，反映问题要客观真实，不得虚构、夸大、捏造事实，严禁借举报名义对他人诬告、陷害。反映问题线索需明确反映对象、发生时间、相关问题，并请注明真实姓名和联系方式。举报人应当对举报内容及其所提供材料的真实性负责。捏造、歪曲事实，诬告陷害他人的，依法承担相关法律责任。

特此公告。

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2025年4月16日