一、关于定点医疗机构欺诈骗保套保典型案例

案例1：经查，宿豫某医院在2022年7月至2023年3月期间存在超出限定支付范围结算药物、超标准收费、串换项目收费等问题，涉及违规支出医疗保障基金22866.28元。

宿豫区医疗保障局根据2022年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第四十八条，对该单位作出以下处理：1.退回统筹基金22866.28元；2.缴纳违约金6859.88元；3.限期1个月内整改到位。

案例2：经查，宿豫某医院在2022年7月至2023年3月期间存在超出限定支付范围结算药物、不合理用药、串换项目收费、不合理检查等问题，涉及违规支出医疗保障基金22948.71元。

宿豫区医疗保障局根据2022年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第四十八条，对该单位作出以下处理：1.退回统筹基金22948.71元；2.缴纳违约金6884.61元；3.限期1个月内整改到位。

案例3：经查，宿豫某医院在2022年7月至2023年3月期间存在超出限定支付范围结算药物、不合理用药、串换项目收费等问题，涉及违规支出医疗保障基金17097.77元。

宿豫区医疗保障局根据2022年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第四十八条，对该单位作出以下处理：1.退回统筹基金17097.77元；2.缴纳违约金5129.33元；3.限期1个月内整改到位。

案例4：经查，宿豫某医院在2023年5月16日夜间检查时存在住院患者不在床问题，当天登记住院47人，检查时不在院人数25人，其中涉及居民医保结算24人，自费住院1人。

宿豫区医疗保障局根据2023年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十四条规定，对该单位作出以下处理：1.涉及的24名不在院患者医保住院费用不予拨付；2.医保住院费用暂停结算3个月；3.立即整改。

案例5：经查，宿豫某医院在2022年10月至2023年3月期间存在不合理用药、串换项目收费、多收费、使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作等违规问题，涉及违规支出医疗保障基金12509.27元。

宿豫区医疗保障局根据2022年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第四十八条，对该单位作出以下处理：1.退回医保基金12509.27元；2.退回医疗救助基金851.05元；3.缴纳违约金4008.1元；4.限期1个月整改到位。

案例6：经查，宿豫某医院在2022年11月至2023年3月期间存在不合理用药、串换项目收费、多收费等违规问题，涉及违规支出医疗保障基金29834.17元。

宿豫区医疗保障局根据2022年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第四十八条，对该单位作出以下处理：1.退回医保基金29834.17元；2.退回医疗救助基金335.72元；3.缴纳违约金9050.97元；4.限期1个月整改到位。

案例7：经查，宿豫某医院在2022年4月至2023年3月期间存在不合理用药、串换项目收费、多收费等违规问题，涉及违规支出医疗保障基金67917.21元。

宿豫区医疗保障局根据2022年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第四十八条，对该单位作出以下处理：1.退回医保基金67917.21元；2.退回医疗救助基金307.66元；3.缴纳违约金20467.46元；4.限期1个月整改到位。

案例8：接到群众举报投诉，反映宿豫某医院存在小病大看、挂床住院、过度检查等问题，通过现场检查、突击夜查、病案评审核实，发现该单位存在夜查时住院病人不在床、不合理用药等问题，涉及违规支出医疗保障基金4853.37元、医疗救助资金939.6元。

宿豫区医疗保障局根据2023年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第54条，对该单位作出如下处理：1.退回医保基金4853.37元；2.退回医疗救助资金939.6元；3.缴纳违约金1737.89元；4.违规问题限期1个月整改到位。

案例9：经查，宿豫某医院在2023年7月20日夜间检查时发现住院患者管理不到位，存在医保基金风险隐患。

宿豫区医疗保障局根据2023年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十三条规定，对该单位作出以下处理：1.医保住院费用暂停结算3个月；2.相关问题立即整改到位。

案例10：经查，宿豫某医院在2021年1月至2023年5月期间存在重复收费、超出限定支付范围结算药物、超标准收费、串换项目收费等问题，涉及违规支出医疗保障基金242882.84元，其中2021-2022年涉及违规支出医疗保障基金219102.95元，2023年涉及违规支出医疗保障基金23779.89元。

宿豫区医疗保障局根据2023年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十四条，对该单位作出以下处理：1.退回医保基金242882.84元；2.退回医疗救助基金3400.36元；3.缴纳违约金73884.96元；4.限期1个月整改到位。

案例11：经查，宿豫某医院在2021年1月至2023年5月期间存在超标准收费、串换收费、超限定支付范围结算药品等违规问题，涉及违规支出医疗保障基金162767.35元，其中2021-2022年涉及违规支出医疗保障基金152256.59元，2023年涉及违规支出医疗保障基金10510.76元。

宿豫区医疗保障局根据2023年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十四条，对该单位作出以下处理：1.退回医保基金162767.35元；2.退回医疗救助基金2278.74元；3.缴纳违约金49513.83元；4.限期1个月整改到位。

案例12：经查，宿豫某医院在2022年4月至2023年6月期间存在超标准收费、串换收费、不合理用药、不合理检查项目等违规问题，涉及违规支出医疗保障基金38241.38元，其中2022年涉及违规支出医疗保障基金22199.84元，2023年涉及违规支出医疗保障基金16041.54元。

宿豫区医疗保障局根据2023年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十四条，对该单位作出以下处理：1.退回医保基金38241.38元；2.退回医疗救助基金535.38元；3.缴纳违约金11633.03元；4.限期1个月整改到位。

案例13：经查，宿豫某医院在2022年4月至2023年6月期间存在超标准收费、串换收费、不合理用药等违规问题，涉及违规支出医疗保障基金18588.51元，其中2022年涉及违规支出医疗保障基金11636.16元，2023年涉及违规支出医疗保障基金6952.35元。

宿豫区医疗保障局根据2023年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十四条，对该单位作出以下处理：1.退回医保基金18588.51元；2.退回医疗救助基金260.24元；3.缴纳违约金5654.62元；4.限期1个月整改到位。

案例14：经查，宿豫某医院在2022年11月至2023年6月期间存在超标准收费、不合理检查项目、超限定支付范围结算药品等违规问题，涉及违规支出医疗保障基金3004.1元，其中2022年涉及违规支出医疗保障基金1283.68元，2023年涉及违规支出医疗保障基金1720.43元。

宿豫区医疗保障局根据2023年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十四条，对该单位作出以下处理：1.退回医保基金3004.1元；2.退回医疗救助基金42.06元；3.缴纳违约金913.85元；4.限期1个月整改到位。

案例15：经查，对近期连续住院数据进行稽核、专家评审发现，宿豫某医院存在血塞通使用不合理等违规问题，涉及违规支出医疗保障基金375.54元。

宿豫区医疗保障局根据2023年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十三条，对该单位作出以下处理：涉及已支付的医疗救助基金375.54元予以追回。

案例16：经查，宿城某医院：在2021年1月至2023年5月期间存在超天数收取床位费、护理费，淀粉酶测定、肌酐测定等检验方法对照错误，违规收取中央空调降温费等违规行为。

根据《宿迁市宿城区2023年度医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十四条规定，对该单位作出以下处理：1.违规费用68281.66元不予支付；2.处违约金13119.66元；3.限期一个月内完成整改。

案例17：经查，宿迁市某医院：在2021年1月至2022年12月期间存在尿沉渣组套收费、开展钬激光碎石术重复收取经输尿管镜碎石取石术、经电子内镜食胃管十二指肠黏膜切除术EMR同时收取使用电子纤维内镜加收或纤维结肠镜检查费用等违规行为。

根据《宿迁市宿城区2023年度医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十四条规定，对该单位作出以下处理：1.违规费用126355.52元不予支付；2.处违约金28255.89元；3.限期一个月内完成整改。

二、关于定点零售药店欺诈骗保、套保的典型案例

案例18：经查，宿豫某药店在全覆盖检查时发现存在个人结算单无对应销售记录、药品库存与系统不一致、个人结算单未签字、医保刷卡中的药品均无货、部分药品未明码标价等问题。

宿豫区医疗保障局根据2023年《宿迁市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条规定，对该单位作出以下处理：1.相关问题两周内整改到位；2.中止协议1个月。

案例19：经查，宿豫某药店在全覆盖检查时发现存在个人结算单与实际销售不一致；销售系统打不开；药品库存与系统不一致；药品标价签不齐等问题。

宿豫区医疗保障局根据2023年《宿迁市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条规定，对该单位作出以下处理：1.相关问题两周内整改到位；2.中止协议1个月。3.同时将该单位列为重点监管对象，不定期开展监管检查。

案例20：经查，宿豫某药店在全覆盖检查时发现存在个人结算单与实际销售不一致等问题。

宿豫区医疗保障局根据2023年《宿迁市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条规定，对该单位作出以下处理：1.相关问题两周内整改到位；2.中止协议1个月。

案例21：经查，宿豫某药店在全覆盖检查时发现存在个人结算单与实际销售不一致的问题。

宿豫区医疗保障局根据2023年《宿迁市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条规定，对该单位作出以下处理：1.相关问题两周内整改到位；2.中止协议1个月。