宿迁市于2024年11月1日起，对高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病后遗症、慢性肾功能衰竭等门诊慢特病病种实行按人头付费，相关政策解读如下：

一、适用对象及范围

适用于宿迁市的门诊慢性病特殊病参保人员，包括高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病后遗症、慢性肾功能衰竭等病种。参保人员可以选择具备相应资质的医疗机构作为其门诊慢特病定点就医机构，签约后在该机构发生的门诊慢特病医保费用，实行按人头付费。

二、按人头付费的待遇

1.签约与变更：参保人员可自主选择1家定点医疗机构签约，服务期限按自然年度确定，每年12月可重新选择下一年度的签约机构，一个服务期限内可自愿变更1次就医定点机构。

2.定额标准：不同病种有不同的年度定额标准，例如高血压伴并发症，职工医保1700元，居民医保1200元；慢性肾功能衰竭透析治疗，职工医保和居民医保均为78000元。

3.结算规则：以定点医疗机构各个病种的签约人数乘以该病种的人头政策范围内医疗费用月度定额标准，确定月度人头付费政策范围内医疗费用标准。参保人员在非签约机构或异地就医发生的费用，按实际发生额从签约机构的费用标准中扣除。

三、施行按人头付费的优势与意义

1.提高基金使用效率：通过按人头付费，医保部门可以更好地控制医疗费用的增长，提高医保基金的使用效率。

2.促进分级诊疗：鼓励参保人员在基层医疗机构就医，有利于推动分级诊疗制度的落实，缓解大医院的就医压力。

3.提升医疗服务质量：医疗机构为了获得更多的医保支付，会更加注重医疗服务质量的提升，提高患者的满意度。

四、监督与考核

医保部门将按年度对提供门诊慢特病服务的医药机构开展绩效考核评价，经办机构预留季度清算额的5%用于年度绩效考核评价。同时，加强医保基金使用监督管理，防范医保基金运行风险。