关于市政协六届四次会议第005号提案的答复

柏海霞委员：

您提出的《关于加强我市职工医保门诊共济管理的建议》收悉，现将办理情况和办理结果答复如下：

经认真研究，针对其中的建议，我们采纳了4条、落实了4条，具体情况如下：

一、关于适当增加统筹药品种类

组织医疗机构参加药品集中带量采购。1-5月份，我市累计落实药品国家省集采政策17批次，药品集采覆盖1763个品规，采购1.31亿片/支、金额11859.14万元，减少费用支出约11000万元，药品价格平均降幅约50%，有效降低药品价格。目前集采药品品种已经覆盖高血压、冠心病、糖尿病、消化道疾病等常见病、慢性病用药。《2024年药品目录》新增的65个谈判药，其中40个实施单独支付，减轻群众用药负担。

二、关于优化医保服务

（一）规范长期处方管理。根据国家卫生健康委、国家医保局组织制定的《长期处方管理规范（试行）》，全市102家基层医疗机构落实长处方政策，对病情稳定的慢性病患者，可开具4-12周长处方，满足慢性病患者长期用药需求，减轻医疗支出负担。

（二）提高门诊保障水平。一是建立政策制度。2023年1月起，我市首次建立并实施了职工门诊共济制度，参保人员普通门诊就诊累计计算起付标准，在职职工起付标准为650元，退休人员起付标准为500元。职工在一级及以下定点医疗机构基金支付比例为70%，二级定点医疗机构为65%，三级定点医疗机构为60%，退休人员在上述基础上提高5个百分点。其门诊统筹报销比例及限额已处于历史最高。二是扩大覆盖范围。我市纳入门诊报销范围的零售药店目前已有4家，我们将逐步开展调研评估，根据医保基金承受能力，适度扩大门诊统筹覆盖范围。三是贯彻省局部署。下一步，我省将实施基本医保省级统筹，届时我市职工门诊统筹标准将随之进一步提高。

三、关于加强医保基金监管

2025年，市医保局在《关于转发<关于开展江苏省医保基金管理突出问题专项整治工作>的通知》《宿迁市2025年度医保基金监督检查工作方案》中将“挂床”骗保、“虚假检查”等违法造成医保基金损失、骗取医保基金的行为作为重点监督检查内容，在2025年大力开展医保基金管理突出问题专项整治工作中，市医保局按照上述文件要求，共检查定点医药机构1695家，查处违法违规金额3901.17万元，其中医保基金本金2936.97万元，罚金964.20万元。

四、关于推动基层医疗机构配备更多药品

（一）建立医保支付标准联动价格调控机制。市医保部门、卫健部门共同推进药品、医用耗材集中带量采购制度改革，推动医疗机构规范采购行为，开展药品耗材专项预算编制和评价，提高公立医疗机构药品、医用耗材网上采购率，支持民营医疗机构参与集中采购和阳光采购，优化医疗资源配置，努力让群众就近享受医疗服务。

（二）保障家庭医生签约服务。2017年，市卫健委联合市财政、发改等7部门联合印发《关于深入推进家庭医生签约服务的实施意见》，意见指出做好基层医院用药目录与二级以上医院的衔接，探索在医联体内促进双向转诊的用药方式和途径，满足签约居民的基本用药需求。卫健等部门围绕医共体建设重点任务清单，大力推进审方中心、中心药房建设，规范开展处方流转，实现医共体内统一用药目录、统一采购配送、统一药事管理，畅通基层医疗机构药品采购渠道，扩大用药范围，解决基层医疗机构药品配备品种不足问题。

五、下一步打算

您提出的关于加强我市职工医保门诊共济管理的建议对我们的工作具有一定借鉴意义。下一步，我们将高度重视门诊共济管理工作，积极对接省局提出扩大集采药品覆盖范围的相关工作建议，加大监管处罚力度，会同卫健部门保障基层医疗机构药品配备，切实保障人民群众的合法医保利益。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

宿迁市医疗保障局        

                                2024年6月30日