宿迁市医疗保障局

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名称 关于市政协六届四次会议第233号提案的答复
索引号 MB1676512/2025-00073 分类 建议议案办理   社会保障    其他
发布机构 市医保局 公开日期 2025-07-01
文号 宿医保案﹝2025﹞25号 关键词
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关于市政协六届四次会议第233号提案的答复

朱杰委员

您提出的《关于加强医保业务编码治理提升医保管理水平的建议》收悉,现将办理情况和办理结果答复如下:

医保业务编码标准化是实现医保管理规范化、精细化的关键基础,也是提升医保服务效能、保障基金安全的重要支撑。您提出的加强医保业务编码治理相关建议,精准聚焦当前我市医保编码应用中的痛点、难点问题,与我市医保工作发展方向高度契合,为进一步优化医保编码体系、提升医保管理水平提供了重要参考。

基本情况

今年以来,市医保局围绕提升数据质量、保障数据安全、规范数据管理,开展了一系列扎实有效的工作。深化医保数据专项治理,落实98个治理方案,累计治理医保非标准化数据超16亿条,有效提升医保数据标准化水平。在此基础上,充分激活“数据动力”,持续为医保支付方式改革和医保基金监管提供有力数字支撑。同时,用信息化手段做优公共服务,积极拓展医保码应用场景,医保码总体激活总人数突破410万人激活率达80.9%,结算率稳定在65%以上。

、针对提案建议的落实举措

针对其中四条建议,我们全部采纳逐一落实,具体情况如下:

(一)关于取消双码运行

严格落实从源头使用国码的要求,要求定点医疗机构在办理医保医师、医保护士入职手续时,及时通过国家医保局网站申请代码,从入职起使用国家标准代码开展工作;在药品、医用耗材采购环节,规范采购平台编码上传,确保医疗机构下载药耗信息时规格、型号及价格与编码严格对照。加强对医院的监督与指导,定期开展编码使用情况检查对全市定点医药机构开展18项核心医保业务编码“强校验”,从源头杜绝非标数据产生,实现编码应用的统一规范。

(二)关于加大监管力度

运用智能监管系统在线审核。优化智能监管系统知识库和规则库,对定点医药机构实现在线审核。2024年药品、耗材编码串换专项整治基础上,持续加强监督检查力度,保持高压态势。2025年以来,围绕诊疗项目串换和医用耗材串换,开展全市范围内专项检查,对两家市内三级医疗机构开展行政检查,对违法行为进行行政处罚,涉及诊疗项目串换128.49万元,涉及医用耗材串换22万元。

(三)关于维护药品信息

印发《关于进一步规范和加强医保数据质量管理工作的通知》,要求定点医疗机构严格按照《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库》有关规定,在HIS字典库中实现全量维护,不得变更最小包装单位等信息。对部分需拆零销售的药品因数据转换产生院内进销存不相符的情况,指导做好最小包装单位回算,确保进销存与实际情况相符。门诊慢性病5类医疗类型业务编码开展“强校验”,从源头统一规范业务编码。

(四)关于规范填报结算清单

加强对医疗机构医保结算清单填报工作的培训与指导,明确填报规范和要求,提高填报人员的业务水平。建立结算清单质量检查机制,定期对医疗机构填报情况进行检查,对发现的信息不完整、偏差等问题,及时督促整改,重点规范疾病诊断编码、手术操作编码与医保支付类别的精准匹配,杜绝因编码错误导致的分组偏差和基金不合理支付。截至目前,全市定点医疗机构结算清单及时上传率达99.43%,准确率达97.92%

、下一步工作计划

下一步,市医保局将深度结合医保支付方式改革需求,以DIP门诊APG等改革推进为契机,构建政策编码数据协同机制。同时,加强智能监管,重点筛查编码与诊疗行为不符”“同病种编码差异率超标等问题,将编码应用规范度、数据准确率纳入定点医药机构年度考核,与医保基金结算、信用评级、定点资格动态调整直接挂钩,形成刚性约束。

再次感谢您对医保工作的关心和支持!欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。

宿迁市医疗保障局        

2025630日        

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