王芳代表：
您提出的《关于对市医保问题的建议》收悉，现答复如下：
我市于2021年6月1日起实施住院医疗费用按DIP付费。4年来我市医保支付方式改革取得了较好进展，DIP付费覆盖全部住院定点医疗机构，医疗机构病案信息和结算清单质量得到较大幅度提升，医疗费用结构更趋合理，DIP核心要素管理机制初步构建。您的建议有利于进一步完善我市DIP管理机制，我们全部予以采纳：
一、关于“双限”政策
DIP，即按病种分值付费，是指医保经办机构按病种将付费单位转换成分值，根据各定点医疗机构所提供服务的总分值以及统筹区总额预算指标，得出每个分值的实际价值，并按照各定点医疗机构的分值实际价值付费的结算方式。按照国家和省有关规定，采取DIP支付方式的地区，可以不将基金预算总额细分到每家定点医疗机构。我局于2024年修订了《宿迁市基本医疗保险付费办法》，全面实行在区域总额控制下的按病种分值付费，不再将基金预算总额细分到每家定点医疗机构。
二、关于杜绝危重病人频繁转院
DIP各个病种的分值，基于各定点医疗机构的历史数据形成，既包含危重病例和高龄病例的数据，也包含一般病例的数据。除此之外，DIP还设立了特例单议制度，对于特殊情况下医疗费用明显过高的病例，定点医疗机构可以申请特例单议。下一步，我们将按照国家和省关于特例单议要求，在确保全市特例单议比例不超过国家规定标准的前提下，进一步优化特例单议结构，将我市重点三级甲等综合医疗机构特例单议比例提高至5‰。另外，我们还将探索将恶性肿瘤终末期维持治疗增设为安宁疗护床日病种。
三、关于规范诊疗行为杜绝浪费
我们将进一步强化部门联动。一方面，联合推动医疗机构间检查检验结果互认，将符合质控要求的医疗机构全部纳入检查检验结果互认管理。另一方面，建立沟通协商、案件移送、数据共享等联动工作机制，开展联合执法检查，严厉打击违法违规诊疗行为。
宿迁市医疗保障局
2025年6 月23日