冯霄明委员：
您提出的《强化医保基金集成管理 守护好群众“保命钱”》收悉，现将办理情况及办理结果答复如下：
收到您的建议案后，我局会同市卫健委、市公安局等有关部门，对建议案进行了研究会办，您的建议对于我市医保工作有较好的促进作用，我们全部予以采纳，具体情况如下：
一、建立综合监管机制，发挥信用监管效用
一是建立综合监管协同机制。制定印发《关于建立宿迁市医疗保障基金综合监管协同机制的通知》（宿医保发〔2023〕7号）文件，联合公安、卫健、市场监督管理等部门建立宿迁市医疗保障基金综合监管协同机制，做好联合检查、信息共享等方面配合，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，充分发挥综合监管的震慑作用，提升医疗卫生行业服务质量，维护参保群众利益，守住医保基金安全红线。
二是开展定点机构分级评定。拟定《宿迁市基本医疗保障定点医药机构分级评定管理办法》，建立健全本市基本医疗保障定点医药机构的考核评价机制，针对定点医疗机构、零售药店分别设置评定内容、评价指标和量化标准，按照统一内容、程序和标准进行评定。根据综合评定结果，将定点医药机构分A、B、C和未定级四个等级，并分类实施相应的管理措施。进一步提升定点医药机构自我规范、自我管理能力，持续推进医疗保障事业高质量发展。
三是加强医保信用体系建设。根据《江苏省社会信用条例》《江苏省医疗保障局定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》有关规定，与定点医药机构、医保医师、药师签订信用承诺书。选取部分医保定点医疗机构作为先诊疗后付费人员信用承诺管理工作试点单位，对办理入院的先诊疗后付费人员开展信用承诺管理试点工作，提升参保个人自觉承担医疗自付费用、维护个人诚信的意识。
二、增强监管队伍素质，提高综合能力水平
一是开展医保监管队伍学习培训。召开专题培训会议，对《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》等医保政策法规开展专题学习；举办医保知识竞赛，提升队伍医保综合素质；开展病例检查学习交流活动，提高监管队伍专业化水平。
二是扎实开展多种形式监督检查。制定出台《关于印发宿迁市2023年度医保基金监督检查工作方案的通知》（宿医保办发〔2023〕1号），在全市范围内组织开展突击检查、专项检查、飞行检查等多种形式的监督检查，同时开展异地就医费用专项核查、医疗救助人员高频入院专项整治等活动。截止2023年5月底，现场检查定点机构1358家，占比37.95%，处理定点机构329家，占比11.09%，其中约谈194家、暂停医保结算120家、解除医保协议15家、移交司法机关2家、移交纪检机关1家、追回医保资金179家、收违约金47家，行政罚款1家。查处违法违规金额1081.01万元，其中追回基金本金970.24万元，违约金107.74万元，行政罚款3.03万元，公开通报违规典型案例69例。
三是开展打击欺诈骗保专项行动。依据《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保发〔2023〕15号）和《江苏省医保局 省人民检察院 省公安厅 省财政厅 省卫生健康委关于开展江苏省医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（苏医保发〔2023〕30号）要求，制定《宿迁市2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，联合检察、公安、财政、卫健等部门，完善协同监管机制，强化线索排查和案件情况通报，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，推动行政执法与刑事司法深度衔接。
三、运用信息化监管手段，促进监管效能提升
一是建设医疗保障信息平台。宿迁医疗保障信息平台由省局进行统一部署规划，结合江苏省医疗保障信息化的实际与建设指南相关要求，采取省级集中部署模式，构建“标准规范统一、数据省市集中、平台两级部署、网络全面覆盖”医疗保障信息化体系，建立数据共享机制，打破部门间数据壁垒，并在此基础上开展大数据分析统计，强化部门之间协同管理能力，深化联合执法合作机制，纵深推进医疗健康行业监管治理能力建设。
二是实现特殊群体信息共享。印发《关于进一步加强困难群众医保与救助信息数据共享工作的通知》（宿医保发〔2022〕28号），加强信息共享。协调医疗救助身份认定部门接入医疗保障信息平台，对所认定的对象身份进行动态调整，通过信息系统完成信息共享应用，减少手工信息维护，确保数据交互及时、完整、准确，可回溯。强化数据比对机制，按月开展救助对象救助待遇享受情况和救助认定信息等比对，避免“漏保、多保”；启动数据筛查信息预警，建立健全特殊困难群众检测预警机制，对个人支付支出过大的人员名单反馈民政部门，经实地核查后及时将符合条件的群众纳入救助范围。
四、深化政策法规宣贯，营造人人守法氛围
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》等医保法律法规及医保政策规定内容，拟定我市医保政策法规学习问答题库；开展医保政策知识“练兵比武”活动；举办“紫薇花开 幸福医保”——宿迁市“梦之蓝”杯宣传贯彻《江苏省医疗保障条例》知识竞赛，激发广大干部职工贯彻落实《条例》的积极性和主动性，更好解决人民群众在医保领域的急难愁盼问题。
下一步，我局将会同各有关部门，持续推进医保基金集成管理，不断提升医保基金监管质效，维护医保基金安全运行。重点做好以下几个方面的工作：
一是开展医保政策法规宣传。加强对《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》等法律法规的学习，利用集体学习会、专题宣讲会、党员活动日活动、志愿服务活动等，多种形式开展医保政策法规宣传，让医保政策法规走进医药机构、走进企业、走进校园、走到老百姓的身边，进一步规范定点机构及参保个人医保行为，增强维护医保基金安全意识。
二是加强医保制度体系建设。进一步建立健全医保基金监管制度、智能监控制度、监督检查制度、信息管理制度、社会监督员制度等制度建设，以制度规范行为，为我市医保基金监管工作打牢制度基础。
三是加大打击欺诈骗保力度。聚焦定点医药机构，综合运用经办稽核、日常巡查、专项检查、重点检查，实现经办、定点医药机构、参保个人日常监管全覆盖。加大部门协同联合惩戒，严格按照《医疗保障及基金监督管理条例》及医保服务协议约定，对违规行为进行严肃处理，经查实存在“造假”骗保等严重违规行为的，责令追回医保基金，并顶格处以罚金；暂停医保服务协议或解除协议；相关责任人员，移送纪检监察、卫生健康等部门处理。触犯法律的，移交司法机关处理。
宿迁市医疗保障局
2023年6月27日