葛翔宇委员：
您提出的《关于加强全市村居卫生室医保基金使用管理的建议》收悉，现将办理情况和办理结果答复如下：
收到您的建议案后，我局会同市卫健委、市财政局等有关部门，对建议案进行了研究会办，您的建议对于我市医保工作有较好的促进作用，我们全部予以采纳，具体情况如下：
一、健全完善村居卫生室管理制度
制定出台《宿迁市村卫生室建设与管理导则》，对村卫生室管理各个方面均提出具体工作要求，导则共分政策文件、基本建设、卫生室制度、基本药物制度、医保结报制度、就诊流程、一体化管理制度和考核等8个部分，共计制定下发各项制度50余项，其中对药品耗材进销存管理、合理诊疗和规范医保基金使用均作了明确规定。出台《关于进一步规范村居卫生机构建设和管理工作的通知》(宿卫基层[2021]2号)，再次要求各地要加强自查整顿，严肃各项制度落实，重点提出要强化人员、业务、药械、财务和考核等方面的管理，做到人员有资质、业务有规范、药械有清单、财务有明细、考核有标准，切实提升村卫生室规范化管理水平。
二、规范村居卫生室诊疗行为
一是制定出台《村医规范执业“十项规定”》(宿卫基层[2021]8号)，对村医的执业范围、执业行为、廉洁自律等各方面都提出具体要求，如要求村医不得超范围行医、不得套保骗保、不得违规诊疗等，并组织动员各县区(功能区)开展专项整治，严肃整改村医队伍，严肃查处违规行为。经常性组织条线专家开展村卫生室运行管理暗访工作，对发现的问题及时反馈至辖区卫健行政部门，要求各地举一反三加强整改，切实规范村居卫生室诊疗行为。
二是贯彻落实《江苏省村卫生室服务能力建设标准(2021版)》文件精神，启动甲级村卫生室建设，通过乡级自评、县级复核和市级现场评价等程序，评选出我市首批甲级村卫生室(推荐标准)18家，另有596 家达到村卫生室服务能力建设基本标准，推荐标准和基本标准合计占全部村卫生室的42.79%，有效提升村卫生室服务能力。为有效提升村医诊疗水平，联合市第一人民医院开展市区乡村医生全员培训，培训内容主要包括基本医疗技术、基本公共卫生服务项目、院感管理和疫情防控等专业知识。三县也均依托各自实训基地开展乡村医生全员培训工作。
三、加强医保基金使用监管
一是强化部门联动协作。强化与市场监管、公安、卫健等部门的联动协作，市局与市场监管部门联合，对市区10家定点零售药店开展了部门联合双随机检查。联合公安、卫健开展打击诈骗医保基金专项行动，目前全市医保部门正在配合公安部门对疑点数据线索进行排查核查。
二是扎实开展多种形式检查。制定出台《宿迁市2022年度医保基金监管检查工作方案的通知》（宿医保办发[2022]7号）文件，组织开展多形式检查。一是在全市范围内开展双随机检查。市局根据定点医药机构不同类型，在全市范围内分片区抽取双随机检查对象，实现了双随机检查的类型与区域范围两个全覆盖。并指导各县区局参照市局做法，在各自属地对各类型定点医药机构开展双随机检查。二是针对性开展专项检查。一是根据上年度医保监管发现问题，对精神专科医疗机构、康复专科医疗机构、村居卫生室、医养结合机构等组织开展专项检查。其中精神专科医疗机构和康复专科医疗机构由市局直接组织检查。二是根据本年度省飞检发现问题，在组织全市所有二级以上医疗机构对照开展自查自纠的基础上，以县区局牵头交叉互查，市局全程督导的形式，对5家医疗机构开展专项检查。5家二、三级医疗机构分别为沭阳医院（原沭阳县人民医院）、泗阳医院（原泗阳县人民医院）、泗洪医院（原泗洪县人民医院）、宿迁市中西医结合医院（原宿城区人民医院）、宿迁市钟吾医院。目前对5家医院的现场检查均已结束。三是不定期开展突击检查。针对一些基层医疗机构挂床住院问题，市局对全市定点医药机构不定期开展“四不两直”突击检查，并要求各县区局参照市局做法不定期开展突击检查。
三是组织开展打击诈骗医保基金专项行动。强化协调联动，加强行刑衔接，联合市公安局、市卫健委出台《2022年打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案》（宿医保发〔2022〕13号）文件，4月28日，组织召开全市2022年度打击欺诈骗保专项整治会议，在全市开展以打击“假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗保为重点的专项整治行动，聚焦篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规兑付现金等重点领域，拓展专项整治广度和深度。
四是利用信息化手段赋能监管。一是智能监管系统。目前按照省局部署要求，我市正在开展智能监管系统试运行。智能监管系统主要包括事前、事中提醒，事后违规数据导出，进销存查询等方面功能。事前、事中提醒模块将有效在村居卫生室开具处方、医保结算等环节进行违规提醒，有效降低基金违规支出，提高医保基金使用效率。未能在事前、事中提醒中得以有效拦截的违规诊疗行为，将由医保部门进行审核，逐条逐项对照政策文件进行数据核对，并对违规数据下发定点医药机构进行申诉，并视申诉结果进行违规处理或列为正常诊疗操作。进销存系统，将从源头上遏制村居卫生室进行药品串换等违规行为的发生。二是数据共享共治。死亡人员在村居卫生室仍有就诊信息情况时有发生，医保部门会同卫健、民政等部门收集死亡人员信息，然后由医保信息部门进行数据比对，及时终止其参保待遇，并追缴违规支付的违规资金，对照医保服务协议处理违规定点医药机构。
四、加强财政资金绩效管理
一是加强制度体系建设。近年来，为加强医保基金使用管理，我市先后制定出台了《宿迁市基本医疗办法》、《宿迁市基本医疗保险付费办法》、《宿迁市基本医疗保险基金财务管理规程（暂行）》、《关于进一步加强基本医疗保险基金市级统筹管理的通知》等文件，对医保基金从账户管理、收支管理、预决算管理以及征收解缴管理等方面进行了全面规范，不断完善医保基金体系建设，织密织牢制度“笼子”，切实增强医保基金的有效性和安全性。
二是提升基本公卫服务均等化水平。目前全市有1435家村居卫生室，基本药物制度及公共卫生服务在村居卫生机构全面实施，有效减轻了群众在基层看病负担，实现了基本公共卫生服务水平均等化。同时，我市逐年提高基本公共卫生政府补助标准，人均补助标准从50元提高到93元，全面落实基本公共卫生各项服务工作，提升公共卫生水平。
三是不断强化医保基金监管。一是强化财务管理。医保基金按险种分别设置帐套，分账核算，杜绝险种间挤占、挪用现象发生。按月和经办机构进行对账，保证做到账证、账账、账表、账实“四个相符”。二是强化收支管理。每月按旬将税务征收的医保基金收入划转至财政专户，按月与税务对账。强化年度社保基金预算的约束性，严格待遇支出审批拨付，严格执行规定待遇标准，杜绝违规支出。三是加强常态化监管。将医保基金列入财政年度监督检查计划，支持医保局实施“互联网+监管”模式，通过开展常态检查和实施网上动态监管，及时发现和纠正基金征收使用过程中的不规范行为。四是推动完善““双随机、一公开””监督机制。会同卫健、医保等部门通过实施案例抽查、数据分析、联动检查等，促进医疗卫生机构诊疗行为的规范化。五是委托第三方机构开展核查。通过现场抽查复查、明察暗访、调研座谈、满意度评价等方式对全市医保基金运行情况进行核查，形成综合评估报告。六是实行有奖举报制度。及时足额兑现举报奖励资金，鼓励社会各界积极举报欺诈骗保行为。
四是做好医保基金使用监管经费保障。为严格执行《医疗保障基金使用监管条例》，明确对医疗保障基金使用实行监管，加强医保基金的规范使用，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体合法权益。2022年安排经费200万元用于参保人员零星费用报销及意外伤害调查、医保费用结算审核服务外包、第三方对医保支出进行稽核审、第三方监管等支出。2022年安排医疗保障专项经费50万元，用于医保政策宣传、基金监管奖励金等支出。市医保局在与定点医药机构协商签订服务协议时，要明确违反服务协议的行为及其责任，加大对违反协议行为的监管力度。
下一步，我局将会同各有关部门，持续推进医疗保障基金监管制度体系改革，不断提升医疗保障服务水平，全面提升医保治理能力。重点做好以下几个方面的工作：
一是加强政策法规宣传。加强对《医疗保障基金使用监管条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等医保政策宣传，要求基层定点医疗机构定期组织学习医保相关法律法规和各种政策，认真贯彻落实相关政策，规范诊疗行为，主动建立健全内部医保基金监管制度。
二是强化基金监管制度建设。健全完善基金监管、智能监控、监督检查、信用管理、综合监管、举报奖励、欺诈骗保惩处、社会监督等制度建设。
三是加大医保监管检查力度。聚焦基层医疗卫生机构，综合运用经办稽核、日常巡查、专项检查、重点检查，实现经办、定点医药机构、参保人日常监管全覆盖。加强部门协同联合惩戒，对基层定点医疗机构一般性违规行为，依照《医疗保障基金监督管理条例》及医保服务协议严肃处理。经查实存在“造假”骗保行为的，责令退回医保基金，并顶格处以罚金；暂停医保服务协议或解除协议；相关责任人员，移送纪检监察、卫生健康等部门处理。触犯法律的，移交司法部门处理。
宿迁市医疗保障局
2022年9月21日