徐昉代表：
您提出的《关于提高医保基金使用质效的建议》收悉，现答复如下：
收到您的建议之后，我局会同有关部门进行了认真研究学习并积极落实。
一、深化医保制度改革创新
一是深化医保支付方式改革。经国家医保局评估通过，并经市政府同意，我局会同市财政局印发《宿迁市基本医疗保险付费办法》，于2021年6月1日起实施按病种分值付费。按病种分值付费将医保总额预算与点数法相结合，医保不再向各医疗机构下达总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，从而促使各医疗机构提升管理能力和技术水平。
二是推进医用耗材联盟带量采购及价格谈判。上半年，我局组织全市医疗机构开展联盟带量采购共7批次，同步开展医用耗材联盟“续约”“扩围”价格谈判，人工合成骨等三类产品大幅度降价，平均降幅分别为67.56%、52.04%、72.68%，预计年降低医疗费用约200余万元。
三是助力构建多层次医疗保障体系。对商业保险机构提供数据和政策支持，并会同市银保监、扶贫办等部门以及有关商业保险机构到浙江丽水等地开展全民健康补充医疗保险产品考察，并指导有关保险机构开发与基本医疗保障制度相衔接的商业补充保险产品。
二、稳步提升医保服务水平
一是探索医保服务全市通办。印发《宿迁市医疗保障部分公共服务全市通办实施方案》和《医保公共服务“全市通办”事项清单（第一批）》，2021年6月1日起，六大类17小项医保服务事项实现了全市通办。
二是探索构建医保市、县、乡服务网络。印发《关于做好“15分钟医保服务圈”示范点建设工作的通知》，在全市范围内开展“15分钟医保服务圈”示范点建设，泗洪县石集乡便民服务中心和宿城区双庄街道便民服务中心创建全省15分钟医保服务圈示范点。
三是提升医保信息化管理水平。在省医保局支持下，按照国家统一的标准规范开发新的医保经办业务信息系统建设，优化信息系统功能设置，提升医保信息化管理水平。
四是强化医保政策宣传培训。利用报纸、电视、网络等多种形式开展医保政策宣传，上半年召开2期新闻发布会，对医保云、按病种分值付费等政策进行专题发布。组织开展《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等专题培训，全面覆盖医保系统工作人员和医疗机构相关工作人员。
三、加强医保基金监管
一是加强基金监管检查力度。上半年，全市检查定点医药机构1714家，其中现场检查 1522家，处理机构468家，处罚处理2411.15万元，其中基金本金2241.69万元，违约金169.41万元，行政罚款0.05万元。
二是开展基金监管“阳光行动”。印发《2021年度全市医保基金监管阳光行动活动方案》，从4月份到12月底，在全市范围组织开展医保基金监管“阳光行动”，以学习宣传和贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、开展定点医药机构检查整治、完善综合监管体系为重点，加大基金监管工作力度和欺诈骗保行为打击力度，确保基金安全高效合理使用。
三是构建联合监管机制。建立医保、卫生健康、公安、市场监管等有关部门参加的基金监管联席工作机制，强化部门协同，形成监管合力，提升监管专业化水平。6月11日，与市公安局、市卫生健康委联合印发《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动方案》，以医疗救助对象医疗保障资金使用核查为突破口，利用大数据筛查等方式，核查、比对、锁定可疑线索问题，打击定点医疗机构涉嫌“假病人”、“假病情”、“假票据”和“违规收费”等违法违规欺诈骗保行为。
四是深化信用体系省级试点。围绕医保监管信用体系建设，与宿迁学院合作形成2.5万字的《宿迁市医疗保障基金监管信用体系建设研究》报告，并拓展研究成果应用，推进信用创建工作。修订《宿迁市医疗保险信用管理暂行办法》，对信用主体的信用档案实行动态管理，即时开展诚信加分和失信扣分，严谨审慎确立红黑名单，完善告知申辩、核实的程序，宣传正面模范、公布失信典型，不断提升医保基金监管的效率、质量和水平。建成以社会信用代码为标识的医保信用主体信用档案库，目前共采集定点医院584条，定点药店1372条，医保医师10901条，医保药师1155条，医保护士14539条基础信息，为信用主体分级分类管理奠定了良好基础。
下一步，我局将会同各有关部门，继续深化医保制度改革创新，提升医疗保障服务水平，持续强化医保监管，不断提高医保基金使用质效。重点做好以下几个方面的工作：
一是提升职工医保门诊保障水平。按照国家和省关于改革职工医保个人账户建立门诊统筹制度的统一要求，优化调整职工医保门诊保障政策，减少个人账户，建立覆盖现有门诊慢性病待遇的职工医保普通门诊统筹制度，探索将门诊按病种保障转变为按费用保障，提升医保互助共济功能。
二是有序推进医疗服务价格改革。开展市管医疗服务项目价格调整工作，重点调整中医类部分医疗服务项目价格。开展医疗服务价格专题培训，启动医疗服务价格项目专项治理。开展医药价格监测和巡查，建立医药价格监测机制，选取部分药品、医用耗材、医疗服务价格进行监测，定期发布，形成“比价、晒价”机制。
三是持续提升医保服务水平。完善医保公共服务全市通办规程，以《全省医疗保障经办政务服务事项办事指南》为依据，制定出台我市医疗保障部分公共服务全市通办事项经办规程，进一步完善和规范全市经办通办服务。
宿迁市医疗保障局
2021年8月24日
联 系 人：王弄潮
联系电话：84368307
抄 送：市人代联工委 市政府办公室