王继成代表：
您提出的《关于改进基层医疗工作的建议》收悉，现答复如下：
收到您的建议之后，我局对您的建议进行了认真研究学习，具体办理情况如下：
一、推进医保支付方式改革
经国家医保局评估通过，并经市政府同意，我局会同市财政局印发《宿迁市基本医疗保险付费办法》，于2021年6月1日起实施按病种分值付费。按病种分值付费将医保总额预算与点数法相结合，医保不再向各医疗机构下达总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，从而促使各医疗机构提升管理能力和技术水平。
二、提升医保经办服务水平
一是探索医保服务全市通办。印发《宿迁市医疗保障部分公共服务全市通办实施方案》和《医保公共服务“全市通办”事项清单（第一批）》，2021年6月1日起，六大类17小项医保服务事项实现全市通办。
二是探索构建医保市、县、乡服务网络。印发《关于做好“15分钟医保服务圈”示范点建设工作的通知》，在全市范围内开展“15分钟医保服务圈”示范点建设，泗洪县石集乡便民服务中心和宿城区双庄街道便民服务中心创建全省15分钟医保服务圈示范点。
三、加强医保基金监管
一是加强基金监管检查力度。上半年，全市检查定点医药机构1714家，其中现场检查 1522家，处理机构468家，处罚处理2411.15万元，其中基金本金2241.69万元，违约金169.41万元，行政罚款0.05万元。
二是开展基金监管“阳光行动”。印发《2021年度全市医保基金监管阳光行动活动方案》，从4月份到12月底，在全市范围组织开展医保基金监管“阳光行动”，以学习宣传和贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、开展定点医药机构检查整治、完善综合监管体系为重点，加大基金监管工作力度和欺诈骗保行为打击力度，确保基金安全高效合理使用。
三是构建联合监管机制。建立医保、卫生健康、公安、市场监管等有关部门参加的基金监管联席工作机制，强化部门协同，形成监管合力，提升监管专业化水平。6月11日，与市公安局、市卫生健康委联合印发《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动方案》，以医疗救助对象医疗保障资金使用核查为突破口，利用大数据筛查等方式，核查、比对、锁定可疑线索问题，打击定点医疗机构涉嫌“假病人”、“假病情”、“假票据”和“违规收费”等违法违规欺诈骗保行为。
下一步，我局将会同各有关部门，继续深化医保制度改革创新，提升医疗保障服务水平，持续强化医保监管，促进基层医疗工作改进。重点做好以下几个方面的工作：
一是提升职工医保门诊保障水平。按照国家和省关于改革职工医保个人账户建立门诊统筹制度的统一要求，优化调整职工医保门诊保障政策，减少个人账户，建立覆盖现有门诊慢性病待遇的职工医保普通门诊统筹制度，探索将门诊按病种保障转变为按费用保障，提升医保互助共济功能。
二是有序推进医疗服务价格改革。开展市管医疗服务项目价格调整工作，重点调整中医类部分医疗服务项目价格。开展医疗服务价格专题培训，启动医疗服务价格项目专项治理。开展医药价格监测和巡查，建立医药价格监测机制，选取部分药品、医用耗材、医疗服务价格进行监测，定期发布，形成“比价、晒价”机制。
三是持续提升医保服务水平。完善医保公共服务全市通办规程，以《全省医疗保障经办政务服务事项办事指南》为依据，制定出台我市医疗保障部分公共服务全市通办事项经办规程，进一步完善和规范全市经办通办服务。
关于您提出的通络活血的丹参、脉络宁等药品不让一级医院使用的问题，根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》（医保发〔2020〕53号）的规定，双黄连注射液、莲必治注射液、脉络宁注射液、丹参注射液等中成药注射液限在二级及以上医疗机构使用方可医保报销，其中丹参注射液还要求有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据方可医保报销。
宿迁市医疗保障局
2021年8月24日
联 系 人：王弄潮
联系电话：84368307
抄 送：市人代联工委 市政府办公室