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﹝公开﹞
宿医保建﹝2020﹞12号 签发人：葛翔宇
对市五届人大四次会议第223号建议的答复
王海芳代表：
您提出的关于提升我市居民医保报销比例减轻医疗负担的建议收悉，我局对于建议高度重视，专门制定了建议办理工作计划，采纳了您的建议，对医保政策进行了调整：
一、调整居民医保待遇政策
我局对我市与周边地区的居民医保政策进行比较研究，结合我市实际情况，于2019年对居民医保政策进行了调整，经过调整，居民医保待遇水平得到较大提升，住院实际报销比例达60.2%以上，其中低收入人口住院医疗费用实际报销比例达90.1%以上。
一是提高居民基本医疗保险待遇。居民基本医保住院起付线下调为一级医院300元，二级医院600元，三级医院900元，报销比例上调为一级医院85%，二级医院75%，三级医院2万元以下60%、2万元之上65%。
二是提高居民大病保险待遇。扩大居民大病保险保障范围，将基本医保目录乙类个人先行自付部分纳入居民大病保险保障范围，提高居民大病保险报销比例，将大病保险起付线至8万元部分报销比例调整为60%，8万元之部分的报销比例调整为80%。
三是扩大医疗救助对象范围。将建档立卡代收入人口全部纳入医疗救助范围，全市享受医疗救助的人群由24万人增加到69万人。
四是实施低收入人口医疗费用兜底保障。低收入人口在县域范围内住院医疗费用个人自负部分控制在10%以内，超过部分由大病补充保险资金支付。
二、开展“三降三控”医保惠民行动
2020年，市政府为“三降三控”医保惠民行动列入为民办实事项目，我局会同市财政局等六部门联合印发了《宿迁市“三降三控”医保惠民行动实施方案》，通过行动，将参保人员住院政策范围内费用个人自付比例平均降低9个百分点；建档立卡低收入人口县域内定点医疗机构住院个人自付费用降低到政策范围内费用10%以内；建档立卡低收入人口中的二级以上重度残疾人县域内定点医疗机构住院费用个人自付比例降到5%以内；合理控制医药收费价格；控制医保乙类自付及丙类费用占比；控制群众不合理医疗负担，提升参保群众幸福感和满意度。
一是加强医保用药管理。建立医保药品分类管控机制，优先使用医保甲类药品，鼓励减少使用乙类药品，实行医保乙类药品使用重点监控，除救命救急外，原则上不使用丙类药品。医疗机构建立内部备案审批制度，对使用重点监控的乙类药品实行备案管理、丙类药品实行审批管理。建立低收入人口住院费用专家评审机制。
二是规范医疗服务价格。实施药品（医用耗材）阳光采购，公立医疗机构应通过省阳光采购平台采购药品（医用耗材），引导民营医疗机构参与阳光采购。完善医保政策，鼓励阳光采购的 药品（医用耗材）实施 “零差率” 销售。建立医疗服务价格监测公示制度，引导医疗机构合理确定医疗服务价格。
三是强化医保基金监管。深入开展打击欺诈骗保专项行动，依法依规查处骗保行为，与公安部门密切衔接，加大移交案件线索查处力度，保持医保监管高压态势。 实施医保监管诚信管理，建立诚信 对象信用档案， 对严重失信行为实施联合惩戒。常态化 开展医疗服务规范性检查，一级以上医疗机构实现检查全覆盖。建立部门协作和信息共享机制，定期交流监督检查、问题线索和案件查处等情况。今年以来，全市检查670家定点机构，处理机构95家，处罚处理3526.05万元，解除协议1家，暂停服务协议7家，行政立案2件，涉嫌欺诈骗保线索移送司法机关2起。
三、关于将乙类药品纳入甲类目录支付范围
根据国家规定，医保药品目录管理权限在省级以上医保部门，设区市以下没有调整权限，我们将积极向省医保局汇报您的建议。
感谢您对医疗保障工作的关心，下一步，我局将会同卫生健康等部门，深入贯彻实施“三降三控”医保惠民行动，合理控制不合理医疗负担，并进一步加大监管力度，提升参保群众幸福感和满意度，欢迎您继续关心并对医疗保障工作提出建议。
宿迁市医疗保障局
2020年8月10日
联系人：王波
联系电话：84368307
抄 送：市人大人代联工委 市政府办公室