宿医保办﹝2019﹞2号 签发人：葛翔宇
关于市政协五届三次会议第004号提案的答复
庄永武委员：
您提出的《关于治理医疗乱象 保障人民健康》的提案收悉，现将办理情况和办理结果答复如下：
近年来，我市不断加大医疗保障监督管理力度，打击各类欺诈骗取医疗保障资金行为，取得一定成效，但医疗机构服务行为不规范等问题仍然存在，严重威胁医保基金的安全运行。
（一）关于落实首诊负责制。为推进分级诊疗制度，我市不断完善医保政策，逐步提高基层医疗机构报销比例，引导患者在基层就医。我局将进一步加强与卫生健康部门的沟通，配合卫生健康部门加强基层医疗机构落实首诊负责情况的监督，方便参保人员就医。
（二）关于加强单病种限价管理。2018年，我市实施总额控制下的“按床日付费、按项目付费与按病种付费”等多元复合式付费方式。支付方式改革过程中，部分医疗机构对政策理解不透彻，落实不到位，存在违规行为。对此，一是定期评审按病种付费病历，防止医疗机构恶意减少诊疗项目、要求未达出院标准的患者办理出院结算手续等问题。定点医疗机构发生违规行为的，将按服务协议约定严肃处理。二是建立按病种付费标准调整机制，完善医保支付方式及付费标准，控制医疗费用，让参保患者得到合理治疗，不断提高医保基金使用效率。
（三）关于加强医疗保障监管。今年以来，针对基层医疗机构医保违规行为频发问题，我市不断完善医保监管体制机制，加强医保监督管理。一是起草《关于进一步加强医疗保障基金监管工作的意见》，健全医保监管机制，完善卫生健康、市场监管、公安等多部门参与的综合监管制度。二是印发《宿迁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，畅通投诉举报渠道，鼓励社会举报违法违规行为，强化社会监督。三是完善医疗保险信用管理措施，制定《宿迁市医疗保险信用管理暂行办法》，对欺诈骗保等涉嫌违法的严重失信机构及个人，实施信用惩戒，增加违规失信成本。四是开展医保违规专项治理。开展沭阳县部分定点医院调查，为全面开展专项治理积累经验。目前，全市正在启动开展打击欺诈骗保专项治理活动，联合卫生健康、公安、市场监督等部门开展检查，共同打击医保违规违法问题，规范定点医药机构服务行为。
下一步，我市将不断加强医疗保障基金监管，定期邀请人大代表、政协委员及部分参保人员代表，对定点医药机构服务进行明察暗访，努力实现医保监管落到实处。
宿迁市医疗保障局
2019年7月8日
联系人：胡方雷
联系电话：84368112
抄 送：市政协提案法制委 市政府办公室