为提升医保治理能力,净化制度运行环境,严守基金安全红线,维护参保群众合法权益,宿迁市医保局从2021年4月至12月底,在全市范围组织开展医保基金监管“阳光行动”,以学习宣传和贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、开展定点医药机构检查整治、完善综合监管体系为重点,加大基金监管工作力度和欺诈骗保行为打击力度,确保基金安全高效合理使用。

“阳光行动”共分三个阶段:一是宣传发动阶段。制定下发“阳光行动”活动方案,召开专题动员会,安排部署活动;制定下发“阳光行动”活动宣传方案,启动“宣传贯彻《条例》加强基金监管”集中宣传月活动,营造全社会理解监管、支持监管、参与监管的良好氛围。二是培训检查阶段。重点落实七项工作,开展现场检查,对辖区内全部定点医药机构现场检查全覆盖;开展“三假”专项整治,以“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保行为为重点内容,在全市范围内开展“三假”专项整治;开展“违规收费”专项整治,对辖区内定点医疗机构医疗服务收费违法违规行为进行重点整治,推动收费规范化;开展积案处理“清零行动”,在全市范围内集中开展基金监管存量问题“清零行动”;开展医保经办内控检查,重点治理医保经办机构内部控制制度是否健全,运行机制是否建立并执行,及基金稽核不全面、履约处理不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费等行为;组织医保政策培训,开展医疗保障条线、定点医药机构、参保人员分级分类培训活动;推进信用体系建设,执行并完善《宿迁市医疗保障基金信用主体信用评定标准》,依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。三是总结评比阶段。年底前对“阳光行动”开展情况总结并开展评比和交流,巩固全市基金监管专项治理成果。

目前,“阳光行动”已全面启动,宿迁市医保局将统筹实施自查自纠、交叉互查、飞行检查、重点调查、明查暗访等措施,及时发现和纠正医保经办机构、定点医药机构、参保人员各类违法违规行为,进一步增强基金监管能力建设,进一步优化医保基金运行效率,切实提升广大医保参保人员的获得感和满意度。