各县、区医疗保障局，市医疗保险基金管理中心：
现将《宿迁市2024年度医保基金监督检查工作方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。
宿迁市医疗保障局办公室
2024年3月12日
（此件公开发布）
宿迁市2024年度医保基金监督检查
工作方案
为做好2024年度全市医保基金监督检查工作，根据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》等法律法规以及《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）和《市政府关于印发宿迁市基本医疗保险基金长效管理实施方案的通知》（宿政办发〔2023〕56号）有关要求，制定宿迁市2024年医保基金监督检查工作方案如下：
一、工作要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，认真践行以人民为中心的发展思想。深入贯彻落实医保基金使用常态化监管工作要求，依法综合运用各种监督检查方式，完善长效监督机制，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，守住医保基金安全底线。
二、检查对象及检查内容
（一）定点医疗机构
1.医保服务协议签订及履行情况；
2.医保基金使用内部管理制度建立与执行情况；
3.按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料的情况；
4.组织开展医疗保障基金相关制度、政策培训情况；
5.定期开展本单位医保基金使用内部检查情况；
6.重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换项目收费等违规收费行为；
7.在DIP中发生的高套分值、编码低套、降低入院标准、分解住院、挂名住院、诊断升级、主诊断不合理、诊断与操作不符等行为；
8.违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、过度用药行为；
9.超医保限定支付范围结算行为；
10.及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用数据的情况；
11.其他涉及医保基金使用的行为。
（二）定点零售药店
1.医保服务协议签订及履行情况；
2.医保基金使用内部管理制度建立与执行情况；
3.按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料的情况；
4.组织开展医疗保障基金相关制度、政策培训情况；
5.医保药品支付标准政策执行情况；
6.处方药销售情况（是否凭定点医疗机构处方销售处方药；配售药品是否超出处方剂量；处方资料是否保存等）；
7.非处方药销售情况（是否存在套取现金现象；是否存在将非医保药品或其他商品串换成医保药品情况等）；
8.及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用数据的情况；
9.其他涉及医保基金使用的行为。
（三）医保经办机构
1.机构职能与内部管理。包括内设机构、职能设置、人员编制以及“三定”方案的落实情况；内部控制制度建立及落实情况；工作人员操作权限和不相容岗位配置情况；医保目录、定点医药机构信息维护情况；支付政策执行情况；接受社会监督情况。
2.定点协议管理。包括医药机构定点评估情况；集体协商谈判情况；与定点医药机构医保服务协议履行违约处理情况；对定点医药机构的宣传培训情况。
3.经办服务事项。包括基本医疗保险个人账户一次性支取情况；基本医疗保险关系转移接续办理情况；基本医疗保险参保人员异地就医备案情况；基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定情况；基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销；生育保险待遇核准支付情况；日常检查以及稽核、考核情况；医保审核结算流程情况；“一单制结算”以及承保机构结算情况；医保结算数据质量；医保智能监控信息系统应用情况；系统网络安全。
4.基金财务管理。包括财务管理内控机制；“收支两条线”情况；财政补助到位情况；基金预决算情况；年度结算及清算款拨付情况；账务核对情况；计息情况；基金外部监督情况；基金收支运行公开情况；基金收回业务账务处理情况；财务档案归档情况。
三、检查方式及检查任务
（一）日常巡查
市、县医疗保障经办机构按照协议管理要求，对定点医药机构开展日常巡查，其中一级以下医疗机构年度常态化日常巡查全覆盖。主要巡查各定点医药机构服务场所基本情况，包括医保政策和价格公示、投诉电话公示、人脸识别结算以及视频监控设备安装及使用、为参保人提供医保服务等情况，并可延伸检查挂床住院情况以及抽查部分药品耗材进销存等情况。
（二）随机检查
市、县医疗保障局在完成省下达的随机检查任务的基础上，按照一级医疗机构、二、三级医疗机构、定点门诊医疗机构、普通定点零售药店、统筹定点零售药店五种检查对象类型，分别抽取检查对象（2024年3月底前完成抽取并向社会公示），系统检查其医疗保障基金使用情况。原则上，2023年度已被市级以上医保部门组织的飞行检查和交叉互查等活动检查过的定点机构不列入随机检查抽取范围，由属地医保部门根据基金使用情况对其开展复查。
1.一级医疗机构。市医疗保障局对各县、区以及市经济技术开发区、湖滨新区、洋河新区一级医疗机构分别抽取1家开展检查。各县、区医疗保障局分别对属地一级医疗机构随机抽取4-5家开展检查。
2.二、三级医疗机构。市医疗保障局对全市范围内的二、三级医疗机构随机抽取2家开展检查，2023年度已被省、市医疗保障局组织的飞行检查和交叉互查等活动检查过的二、三级医疗机构不列入随机抽取范围。各县、区医疗保障局对2023年以来省、市医疗保障局组织检查过的机构之外的其他二、三级医疗机构开展检查。
3.定点门诊医疗机构。市医疗保障局对各县、区定点门诊医疗机构各随机抽取1-2家开展检查，对市经济技术开发区、市湖滨新区、市洋河新区属地的每个乡镇（街道）各随机抽取1家开展检查。各县、区医疗保障局对属地每个乡镇、街道定点门诊医疗机构各随机抽取1-2家开展检查。
4.普通定点零售药店。市医疗保障局对各县、区属地普通定点零售药店各随机抽取1家，对市经济技术开发区、湖滨新区、洋河新区属地普通定点零售药店各随机抽取2家开展检查。各县、区医疗保障局对属地普通定点零售药店各随机抽取10家开展检查。
5.统筹定点零售药店。市医疗保障局对市区、沭阳县、泗阳县、泗洪县范围内的统筹定点零售药店，各随机抽取1家开展检查。各县、区医疗保障局对属地统筹定点零售药店各随机抽取1家开展检查。
（三）专项检查
1.孕检专项检查。按照省统一部署，配合卫生健康部门开展规范孕检工作专项行动，对各医疗机构孕检项目设置是否规范，孕检服务提供是否规范，孕检项目收费是否规范，与第三方机构合作是否规范，对孕检项目是否进行严格质控等开展检查。
2.血液透析专项检查。主要检查各医疗机构是否存在虚记透析次数、多记配套耗材使用量；是否存在重复收费、超标准收费、分解项目收费；是否存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务等行为。
3.异地就医专项检查。主要检查异地参保人员住院医疗费用是否存在重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换项目收费；是否存在违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、过度用药行为；是否存在超医保限定支付范围等问题。
4.双通道单独支付药品及基因检测专项检查。主要检查双通道单独支付药品处方及使用是否符合国家药品目录限定支付范围，并对涉及基因检测的定点医疗机构进行排查，对基因检测领域可能存在的违规收费、串换检测项目等行为开展检查。
5.经办机构专项检查。市、县（区）医疗保障局分别对属地经办机构开展专项检查。
（四）有因检查
在前述检查之外，根据数据监测、投诉举报、上级交办等适时启动有因检查。
1.数据监测有因检查。以“高频就医”、“以老养医”和“以困养医”相关数据为重点，市医疗保障局定期对全市医疗保障基金使用数据进行监测分析，并根据监测分析结果组织开展有因检查，由市医疗保障局直接进行检查或者组织县区交叉互查，也可以由市医疗保障局发布检查工作任务交各县区自行开展检查。各县、区医疗保障局定期对属地医疗保障基金使用数据进行监测分析，根据监测分析结果自行组织开展相关有因检查。
2.投诉举报有因检查。投诉举报的线索表明可能存在医保基金使用安全隐患的，可以由市医疗保障局直接进行检查或者组织县区交叉互查，也可以由市医疗保障局交办属地医疗保障局自行开展检查。有因检查应当针对具体的问题或者线索明确检查内容，必要时开展全面检查。
3.上级交办有因检查。对于国家医疗保障局、省医疗保障局交办的问题线索，可以由市医疗保障局直接进行检查或者组织县区交叉互查，也可以由市医疗保障局交办属地医疗保障局自行开展检查，并将检查结果及时反馈上级部门。
四、相关要求
各地要依法开展检查，原则上到检查对象开展现场检查前应当提前通知检查对象，特殊情形不宜通知的，经医疗保障部门主要负责人同意后可以开展突击检查。
各县、区医疗保障局要以本工作方案为基础，结合属地实际，于2024年3月底前制定属地年度监督检查工作方案，报送至市医疗保障局基金监督处，并于每月10日前按月报送年度监督检查工作实施情况。