一、关于定点医疗机构欺诈骗保套保典型案例

案例1：经查，宿迁某专科医院2022年存在“重复收费”、“违反诊疗规范行为”等违规问题，涉及2022年违规金额31815.25元。

宿迁市医保中心根据2022年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第七章第四十八条规定，对该单位作出如下处理：涉及违规金额31815.25元不予拨付，并处违规金额30% 的违约金9544.58元，限期一个月内整改。 

案例2：经查，宿迁洋河某医院2023年3月存在挂床住院违规问题，涉及违规金额21539.67元。

宿迁市医保中心根据2023年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第七章第五十四条规定，对该单位作出如下处理：涉及违规金额21539.67元不予拨付，并处违规金额30% 的违约金6461.90元，限期一个月内整改。

案例3：经查，洋河某医院2023年3月存在挂床住院违规问题，涉及违规金额7326.51元。

宿迁市医保中心根据2023年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第七章第五十四条规定，对该单位作出如下处理：涉及违规金额7326.51元不予拨付，并处违规金额30% 的违约金2197.95元，限期一个月内整改。

案例4：经查，宿迁湖滨某医院2023年3月存在挂床住院违规问题，涉及违规金额9899.37元。

宿迁市医保中心根据2023年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第七章第五十四条规定，对该单位作出如下处理：涉及违规金额9899.37元不予拨付，并处违规金额30% 的违约金2969.81元，限期一个月内整改。 

案例5：经查，宿城某医院在2021年1月至2022年12月期间存在“超住院天数收取床位费”、“肌酐测定、尿素测定、钾钙氯测定等15种化验室检验方法对照为干化学法收费”、“曲克芦丁、银杏达莫等药品超限定条件收费”等违规行为，涉及违规支出医疗保障基金213898.54元。

根据《宿迁市宿城区2022年度医疗保障定点医疗机构服务协议》第二十二条、五十四条规定，对该单位作出以下处理：1.违规费用213898.54元不予支付；2.处违规费用（部分）30%的违约金28551.18元；3.限期一个月内完成整改。

案例6：经查，泗阳某医院存在“床位费、护理费、住院诊察费超住院天数收取”、“神经吻合术按照神经数量收费”、“经XX镜XX术重复收取各种腔镜加收费用”、“经电子内镜食胃管十二指肠黏膜切除术EMR同时收取使用电子纤维内镜加收或纤维结肠镜检查费用”、“开展上消化道造影项目时，额外分解收取数字化摄影（DR)、数字化摄影（DR）从第二次曝光开始加收费用”、“重症监护同时收取其他护理”等违规情形。涉及违规支出医疗保障基金110889.39元。 

泗阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第七章第四十七条、第四十八条相关规定，对该单位作出如下处理：约谈单位负责人，责令其限期整改，追回违规费用110889.39元。 

案例7：经查，泗阳某医院存在“床位费、护理费超住院天数收取”、“血清低密度脂蛋白胆固醇测定”、“血清高密度脂蛋白胆固醇测定”、“尿素测定”、“葡萄糖测定”、“血清γ-谷氨酰基转移酶测定”、“血清总胆固醇测定”、“糖化血红蛋白”、“尿液分析”等检验项目低串高收费、等违规情形。涉及违规支出医疗保障基金68892.67元。

泗阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第七章第四十七条、第四十八条相关规定，对该单位作出如下处理：约谈单位负责人，责令其限期整改，追回违规费用68892.67元。 

案例8：经查，泗阳某医院存在“床位费、护理费超住院天数收取”、“血清低密度脂蛋白胆固醇测定”、“血清高密度脂蛋白胆固醇测定”、“尿素测定”、“葡萄糖测定”、“血清甘油三酯测定”、“肌酐测定”、“糖化血红蛋白”、“钾测定”、“氯测定”等检验项目低串高收费、“CT超执业范围开展”等违规情形。涉及违规支出医疗保障基金41260.58元。

泗阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第七章第四十八条相关规定，对该单位作出如下处理：约谈单位负责人，责令其限期整改，追回违规费用41260.58元。 

案例9：经查，泗阳某医院存在“床位费、护理费超住院天数收取”、“类风湿因子(RF)测定乳胶凝集法对照散射比浊法”、“尿素测定酶法对照干化学法”、“葡萄糖测定酶法对照干化学法”、“血清甘油三酯测定酶法对照干化学法”、“血清直接胆红素测定湿化学法对照干化学法”、“血清总胆固醇测定酶法对照干化学法”、“血清总胆红素测定湿化学法对照干化学法”、“骨密度测定超声仪器法串换双能X线骨密度仪检测（同位素）”、“分解住院”等违规情形。涉及违规支出医疗保障基金111111.17元。

泗阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第七章第四十八条相关规定，对该单位作出如下处理：约谈单位负责人，责令其限期整改，追回违规费用111111.17元。

案例10：经查，泗阳某医院存在“床位费、护理费超住院天数收取”、“肌酐测定酶法串换干化学”、“葡萄糖测定酶法串换干化学法”、“白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术同时收取镜加收”、“翼状胬肉切除术加球结膜瓣覆盖术串换成翼状胬肉切除术加角膜移植术”、“分解住院”等违规情形。涉及违规支出医疗保障基金133133.47元。

泗阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第七章第四十八条相关规定，对该单位作出如下处理：约谈单位负责人，责令其限期整改，追回违规费用133133.47元。

案例11：经查，泗阳某医院存在“内部管理制度落实不到位”、“住院病人检查时不在院”、“允许病人使用家属医保卡报销”等违规情形，涉及违规支出医疗保障基金2217.9元。

泗阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第七章第五十三条相关规定，对该单位作出如下处理：约谈单位负责人，责令其限期整改，追回违规费用2217.9元。 

案例12：经查，泗阳某医院存在因工作人员未仔细核对住院时间，多收取某住院病人60日住院诊察费、床位费、陪护床、护理费等4项费用，涉及违规支出医疗保障基金4462.6元。

泗阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第七章第五十三条相关规定，对该单位作出如下处理：约谈单位负责人，责令其限期整改，追回违规费用4462.6元。

二、关于定点零售药店欺诈骗保、套保的典型案例

案例13：经查，泗阳某零售药店存在“检查时执业药师不在岗”、”部分药品未明码标价”、“进销存管理混乱”等违规情形。

泗阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保障定点零售药店服务协议》第六章第三十条相关规定，对该单位作出如下处理：责令其限期整改，中止医保服务协议1个月。

三、关于参保人员欺诈骗保、套保的典型案例                                   

案例14：经查，泗阳县村民周某某:发生交通事故并受伤，在有第三责任人赔偿的情况下，谎称不慎摔倒在泗阳某医院按外伤就医，先后两次入院治疗，并通过泗阳县城乡居民医疗保险骗取医保基金合计9660.66元。

泗阳县医疗保障局根据《中华人民共和国社会保险法》和国务院《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，将案件移交县公安局侦办，并追回医保基金9660.66元。