一、关于定点医疗机构欺诈骗保套保典型案例

案例1：经查，宿城新区机关诊所存在为非定点医疗机构提供医保费用结算、未按规定保管药品出入库记录资料、串换医保药品等违规行为。

宿城区医疗保障局根据《宿迁市宿城区医疗保障定点医疗机构2021年度服务协议》第四十七、四十八条、四十九条规定，对其作出以下处理：1.违规费用101013元不予支付；2.解除服务协议。

案例2：经查，宿迁市宿豫区大兴镇医院存在诊疗项目超标准收费问题；限定药品违规结算问题；未备案开展手术问题；抗菌药物使用超权限等违规行为。

宿豫区医疗保障局根据《社会保险法》第三十一条、《宿迁市社会医疗保险服务协议管理办法》第35条、《关于进一步加强医保基金信用管理工作的通知》相关规定，对其作出以下处理:1、追回基金68354.11元；2、限期15日整改；3、予以年度信用分扣3分的处理。

案例3：经查，泗阳第二人民医院存在不合理用药、不合理治疗、不符合入院指征等违规行为。

泗阳县医疗保障局根据《泗阳县医疗保险定点医院服务协议》相关规定，对其做出如下处理：扣除相关违规费用55355.25元的处理，并限期整改。

案例4：经查，泗阳来安医院存在不合理用药、不合理治疗、不符合住院指征、部分病历存在重度缺陷等违规行为。

泗阳县医疗保障局根据《泗阳县医疗保险定点医院服务协议》相关规定，对其处理如下：扣除相关违规费用43832.82元的处理，并限期整改。

案例5：经查，泗洪孙园医院存在超医保限定规定使用氨溴索情况；低标准入院等违规行为。

泗洪县医疗保障局根据《泗洪县医疗保险定点医院服务协议》第六十二条、第六十四条规定，对其作出以下处理:1、涉及以上违约情况所产生相关医保费用6382.05元退回基金；2、涉及以上的违约情形按服务协议缴纳违约金17543.44元3、扣除年度考核分2分并要求其限期整改。

案例6：经查，泗洪四河医院存在超医保限定规定使用氨溴索情况；存在静脉输液加收；存在低标准入院行等违规行为。

泗洪县医疗保障局根据《泗洪县医疗保险定点医院服务协议》第六十二条、第六十四条规定，对其作出以下处理:1、涉及以上违约情况所产生相关医保费用5684.83元退回基金；2、涉及以上的违约情形按服务协议缴纳违约金13039.66元；3、扣除年度考核分1分并要求其限期整改。

案例7：经查，泗洪瑶沟医院存在超医保限定规定使用奥美拉唑、氨溴索、水溶性维生素、甲钴胺、胞二磷胆碱药品；不合理用药的那个违规行为。

泗洪县医疗保障局根据《泗洪县医疗保险定点医院服务协议》第六十二条规定，对其作出以下处理:1、涉及以上违约情况所产生相关医保费用7275.55元退回基金；2、涉及以上的违约情形按服务协议缴纳违约金4000元并要求其限期整改。

案例8：经查，宿迁市虹枫老年康复护理院存在超医保限定范围使用葛根素注射液、胞磷胆碱钠注射液、盐酸氨溴索注射液、吡拉西坦注射液等药品；存在无指征使用盐酸克林霉素注射液、注射用头孢呋辛钠、左氧氟沙星注射液等抗生素等违规行为。

宿城区医疗保障局根据《宿迁市宿城区2020年度医疗保险定点医院服务协议》第三十五条规定，对其作出以下处理：1.以上违规费用20146.5元不予支付；2.限期一个月内完成整改。

案例9：经查，泗阳卢集医院存在未核对人、证、卡而导致冒名就医结算的违规行为。

泗阳县医疗保障局根据《社会保险法》相关规定，对其做出如下处理：1、行政立案；2、扣除相关违规费用246.6元，处以2倍罚款计493.2元，并限期整改。

案例10：经查，沭阳高墟医院存在药品对照错误；药品超出适应症范围使用等违规行为。

沭阳县医疗保障局依据《沭阳县医疗保险定点医院服务协议》第五十三条一款及二款规定，对其作出如下处理：1、违规费用683.32元予以追回；2、责令一周内整改到位。

二、关于定点药店欺诈骗保套保典型案例

案例11：宿迁市大盛医药连锁有限公司第14店存在药店的名称、法定代表人、企业负责人等重要信息发生变更且未在30个工作日之内提出变更申请的违规行为。

宿城区医疗保障局根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第三十七条规定，对其作出以下处理：1、2021年2、3月份医保费用4144.25元予以追回；2、2021年4月至今医保费用3568元不予支付；3、解除医保服务协议。

案例12：经查，沭阳一诺药店有限公司存在购药人持他人社会保障卡购药时，未对购药人基本信息进行核对并登记；药品实际库存与进销存系统信息不一致等违规行为。

沭阳县医疗保障局依据《沭阳县医疗保险定点药店服务协议》第二十二条一款及五款规定，对其作出如下处理：1、扣除日常考核分10分；2、收缴违约金1000元；3、责令限期一周整改到位。

案例:13：宿迁市宿豫区永久大药房有限公司存在标价签未及时更换；实际销售物品与结算明细不一致；销售处方药无法提供处方；执业药师未在岗等违规行为。

宿豫区医疗保障局根据《社会保险法》第三十一条、《宿迁市社会医疗保险服务协议管理办法》第27条、28条规定，对其做出如下处理：1、处违约金500元；2、限期15日整改。

案例:14：经查，宿迁市浩翔医药有限公司存在销售处方药无法提供处方的违规行为。

宿豫区医疗保障局根据《社会保险法》第三十一条，《宿迁市社会医疗保险服务协议管理办法》第27条、28条规定，对其做出如下处理：限期15日整改。

案例15：经查，沭阳广缘大药房有限公司存在没有督促工作人员、进店人员正确佩戴口罩；未全部下架退烧药、止咳药、抗病毒药、抗生素类药品等问题。

沭阳县医疗保障局依据沭阳县疫情防控有关要求，对其作出如下处理：1、暂停医保服务6个月；2、年底考核扣除预留金；3、约谈相关负责人并签署承诺书，责令整改。

三、关于参保人欺诈骗保套保典型案例

案例16：经查，当事人陈某华在其丈夫黄某臣去世后，在其孙女不舒服时候冒用黄某臣医保卡在宿城区洋北镇船行卫生室就诊，自2020年7月9日至8月13日共产生24次消费记录，涉及统筹费用330.6元。

宿迁市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权适用规则（试行）》第五条，对陈某华作出如下处理：1、退回骗取的医保基金330.6元，并处骗取金额二倍的罚款661.2元。