您当前所在位置:首页 > 打击欺诈骗保 维护基金安全

宿迁市医疗保障局打击欺诈骗保套保典型案例通报

  • 发布日期: 2020-12-28
  • 来源:
  • 访问量:1

 

一、关于定点医疗机构欺诈骗保套保典型案例

案例1:经查,沭阳悦来医院已出院7份病历存在使用药品超出适应症或特殊限定范围违规行为。

沭阳县医疗保障局依据《沭阳县医疗保险定点医院服务协议相关规定,对该单位作出如下处理:违规费用1130元予以追回并责令限期整改

案例2经查,沭阳周集医院存在3名住院病人长时间不在床违规行为。

沭阳县医疗保障局依据《沭阳县医疗保险定点医院服务协议相关规定,对该单位作出如下处理:1.违规费用予以追回2.收缴违约金3万元并责令限期整改

案例3:经查,沭阳县扎下镇仲大庄村卫生室存在门诊处方上传信息与实际发生项目不一致违规行为

沭阳县医疗保障局依据《沭阳县医疗保险定点门诊服务协议相关规定,对该单位作出如下处理:1.扣除日常考核分5分2.违规费用17.25元予以追回3.收缴违约金500元并责令限期整改

案例4经查,临河医院存在1、部分患者检查时不在院;2、部分住院患者住院病历书写不及时不规范;3、不合理用药等违规行为。

泗阳县医疗保障局按照《2018年泗阳县医疗保险定点医院服务协议》相关规定,对该单位作出如下处理1.扣除违规费用27098.54元;2.缴纳违约金17718.54元并限期整处改等。

案例5:经查,裴圩镇瓦房村卫生室存在1、《门诊统筹刷卡就医台账》登记不全;2、收集医保卡等违规问题。

泗阳县医疗保障局按照《泗阳县医疗保险定点协议门诊》相关规定,对该单位作出如下处理1.扣日常考核分10分2.缴纳违约金1000元3.暂停医保服务1个月限期整改等。

案例6:经查发现泗洪县曹庙医院存在住院患者陈某蛟等8人重复住院的违规情况。

泗洪县医疗保障局根据《泗洪县医疗保险定点医院服务协议》相关规定对该单位作出如下处理:1.涉及以上违约情况的陈某蛟等8人相关医保费用1388.42元退回基金2.缴纳违约金16000并要求限期整改

案例7:经查,泗洪县梅花医院医院存在住院患者杜某朋重复住院的违规情况。

泗洪县医疗保障局根据《泗洪县医疗保险定点医院服务协议》相关规定对该单位作出如下处理:1.涉及以上违约情况的杜某朋相关医保费用413.95元退回基金2.缴纳违约金2000并要求限期整改

案例8:经查,宿豫区顺河镇医院存在1、不同级别护理当天同时收费问题;2、住院诊查费超收问题;3、吸痰护理费超收问题;4、氧气吸入超标收费问题;5、静脉输液与静脉穿刺置管术同时收取问题;6、结算限定工伤使用药品“骨肽”问题;7、结算限用生育保险用药“米非司酮”问题;8、普通医保结算限定儿童使用药品问题;9、结算限二级以上医院用药问题;10、结算限复方的中药饮片问题。

宿豫区医疗保障局《宿迁市社会医疗保险服务协议管理办法》相关规定,对该单位作出如下处理:予以追回基金124445.84元并限期整改。

案例9:经查,上海市东方医院集团宿迁市东方医院,存在违规收取一次性便盆、塑料盆等用品费用及自立项目收费(3M留置针贴膜5元/贴)并纳入医保报销、超标准收取螺旋CT超层费用(应收10元/次,实收12元/次)的违规行为。

宿城区医疗保障局根据《宿迁市宿城区2020年度医疗保险定点医院服务协议》的规定,对该单位作出如下处理:违规金额17499元不予支付并限期整改。

二、关于定点药店欺诈骗保套保典型案例

案例10经查,泗阳泽园大药房有限公司存在:1、未建立登记台账;2、摆放非医保范围内物品;3、进销存系统管理混乱等违规问题。

泗阳县医疗保障局按照《2018年泗阳县医疗保险定点药店服务协议》相关规定,对该单位作出如下处理1.扣日常考核分15分;2.缴纳违约金1500元;3.暂停医保服务1个月并限期整改等处理。

案例11:经查,泗洪县顺康药店36店存在违规摆放生活用品违规问题

泗洪县医疗保障局根据《泗洪县医疗保险定点协议药店服务协议相关规定对该单位作出如下处理:1.缴纳违约金5002.扣除考核5分并限期整改的处理

案件12经查,宿迁市万寿堂药业有限公司存在1.摆放食品和生活用品,神火蜂针、葡萄糖、固体饮料;2. 药品标价不全等违规问题。

宿豫区医疗保障局按《宿迁市社会医疗保险服务协议管理办法》相关规定,对该单位作出如下处理:1.缴纳违约金500元;2.扣日常考核分5分并限期整改。

案件13:经查,宿迁市恩恩药业有限公司存在1.进销存系统未维护;2.无医保监控;3.无明码标价等违规行为。

宿豫区医疗保障局按《宿迁市社会医疗保险服务协议管理办法》相关规定,对该单位做出如下处理:1.予以暂停服务15天;2.缴纳违约金500元;3.扣日常考核分5分并限期整改。

案件14:经查,泗阳正康药业有限公司中扬分公司存在货架上摆放考达人糖果、南京同仁堂阿胶红枣羊奶蛋白质粉、南京同仁堂复合氨基酸蛋白质粉等食品的违规行为。

宿城区医疗保障局根据《宿迁市社会保险服务协议管理办法》以及双方签订的《定点协议药店服务协议》规定,对该单位做出如下处理:暂停服务协议并限期整改。

案件15:经查,宿迁市大德堂药房有限公司,存在货架上摆放木质洗脚盆及拐杖等非医疗器械,存在药品实际库存和进销存系统信息不一致、货架上摆放常清茶(广粤堂)、百草汉方蛋白质粉、南京同仁堂蛋白质粉等食品的违规行为。

宿城区医疗保障局根据《宿迁市社会保险服务协议管理办法》以及双方签订的《定点协议药店服务协议》规定,对该单位做出如下处理:暂停服务协议并限期整改。

三、关于参保人欺诈骗保套保典型案例

案例16:经查,参保人张某因肝癌于2013年享受门诊特殊病种(慢性肝炎合并肝硬化失代偿期),其于2014年8月15日去世,但自2014年8月16日至今,仍其有在医院就诊信息,共发生医疗费用50010.84元,其中医保基金支付35815.6元。

宿迁市医保局于9月8日对盗刷张某医保卡一案予以行政立案,并全额追回支付的医保统筹基金,同时将该案移交宿迁市公安局宿城分局并抄送市检察院。宿城公安局于9月20日对张某涉嫌被诈骗案立案侦查。

 

 

 

扫一扫在手机打开当前页

主办:宿迁市医疗保障局

政府网站标识码:3213000070

苏ICP备08010541号-1 苏公网安备 32130202080018号 网站支持IPV6