宿迁市医疗保障局打击欺诈骗保套保典型案例通报
- 发布日期:
2020-10-30 - 来源:
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宿迁市医疗保障局
打击欺诈骗保套保典型案例通报
一、关于定点医疗机构欺诈骗保套保典型案例
案例1:经查,沭阳悦来医院存在将外伤病人当普通疾病收治入院的违规行为。沭阳县医疗保障局依据《沭阳县医疗保险定点医院意外伤害补充协议》有关管理规定:1、违规费用予以追回;2、收缴违约金1万元;3、责成医院对当事医生进行处理;4、责令医院限期整改。
案例2:经查,沭阳曙光医院存在1名住院病人长时间不在床的违规行为。沭阳县医疗保障局依据《沭阳县医疗保险定点医院服务协议》第五十五条一款规定:1、违规费用2177.97元不予支付;2、收缴违约金1万元;3、责令医院限期整改。
案例3:经查,泗阳县史集街道顾集村卫生室存在进销存系统与实际不符、不执行物价收费政策、未按《处方管理办法》执行的违规行为,泗阳县医疗保障局根据《2018年泗阳县医疗保险定点门诊服务协议》相关规定,对该单位作出如下处理:1、缴纳违约金2500元;2、暂停医保服务2个月,并限期整改。
案例4:经查,泗阳佑安医院存在部分住院患者检查时不在院、部分住院患者住院病历提前书写的违规行为,泗阳县医疗保障局根据《2018年泗阳县医疗保险定点医院服务协议》相关规定,对该单位作出如下处理:1、扣除违规费用52007.32元;2、缴纳违约金55863.59元,限期整改。
案例5:经查,泗洪县神农中医院存在住院患者潘某某、王某挂床住院的违规情况。泗洪县医疗保障局根据《泗洪县医疗保险定点医院服务协议》第五十五条规定对其作出以下处理:1、涉及以上违约情况等相关医保费用3265.61元不予支付;2、缴纳违约金10000元,限期整改。
案例6:经查,泗洪县四河医院存在6位患者未按临床诊疗规范使用药品相关规定的违规行为。泗洪县医疗保障局根据《泗洪县医疗保险定点医院服务协议》第六十二条规定对其作出以下处理:1、涉及以上违约情况的相关医保费用9156.35元不予支付;2、缴纳违约金12000元,限期整改。
二、关于定点药店欺诈骗保套保典型案例
案例7:经查,宿迁市泰来大药房有限公司存在药店进销存系统未正常使用,未安装视频监控,药品标价不规范、不全面等违规行为。宿豫区医疗保障局根据《社会保险法》第三十一条,《宿迁市宿豫区医疗保险定点协议药店服务协议》第二十条、二十二条规定对该药店做出以下处理:1、予以暂停医保服务十五天;2、扣日常考核分5分;3、缴纳违约金500元,限期整改。
案例8:经查,宿迁市一杆秤药业有限公司存在违规摆放时时艾、老姜、竹炭、护具康行等生活用品。宿豫区医疗保障局根据《社会保险法》第三十一条,《宿迁市宿豫区医疗保险定点协议药店服务协议》第二十二条规定对该药店做出以下处理:1、扣日常考核分5分;2、缴纳违约金500元,限期整改。
三、关于参保人欺诈骗保套保典型案例
案件9:经查,2018年12月家属刘某持死者倪某社保卡在定点药店分3次购买门诊慢性病相关药品,涉及医保统筹基金1085.74元。宿城区医疗保障局追回涉及医保基金1085.74元。
案件10:经查,2018年1月至3月期间家属持死者凡某社保卡在定点药店分7次购买门诊慢性病相关药品,涉及医保统筹基金2400元,凡某死亡后医保个人账户划账1590.33元,共计3990.33元。宿城区医疗保障局追回相关医保基金3990.33元。
案件11:王某系某公司职工,2019年8月因伤至宿迁市第一人民医院就医诊断为“左肩关节脱位、左腋神经损伤”。王某对外伤的工作人员描述,其因下雨路滑骑车时不慎摔伤。经查,王某是在工作地楼梯口处摔伤,住院期间共产生住院费用5911.54元,统筹支付费用1935.21元。2019年10月宿人社工认[2019]第468号文认定王某在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害,符合《工伤保险条例》第十四条第(一)项的规定,决定认定王某所受损伤为工伤。
2020年8月市医保中心致电王某告知其相关法律法规并追回医保统筹基金1935.21元。
案件12:牛某系某公司职工,2020年3因伤宿迁市第一人民医院就医诊断为“右手示指末节断离伤”,牛某对调查外伤的工作人员描述,其因在家中收拾物品时不小心被砸伤。经查,牛某在车间焊螺丝时被机器压伤手指,住院期间共产生住院费用21956.86元,统筹支付8899.49元,大病保险支付798.45元,医疗救助5200.95元,补充保险4870.38元,共计19769.27元。
2020年7月,宿人社工中[2020]第015号文:根据《江苏省实施<工伤保险条例>》第十六条第一款第(一)项之规定,决定中止工伤认定。
2020年08月市医保中心致电牛某告知其相关法律法规并追回医保统筹基金19769.27元。
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