宿迁市医疗保障局

打击欺诈骗保套保典型案例通报

       一、关于定点医疗机构欺诈骗保套保典型案例

案例1：经查，沭阳悦来医院存在将外伤病人当普通疾病收治入院的违规行为。沭阳县医疗保障局依据《沭阳县医疗保险定点医院意外伤害补充协议》有关管理规定：1、违规费用予以追回；2、收缴违约金1万元；3、责成医院对当事医生进行处理；4、责令医院限期整改。

案例2：经查，沭阳曙光医院存在1名住院病人长时间不在床的违规行为。沭阳县医疗保障局依据《沭阳县医疗保险定点医院服务协议》第五十五条一款规定：1、违规费用2177.97元不予支付；2、收缴违约金1万元；3、责令医院限期整改。

案例3：经查，泗阳县史集街道顾集村卫生室存在进销存系统与实际不符、不执行物价收费政策、未按《处方管理办法》执行的违规行为，泗阳县医疗保障局根据《2018年泗阳县医疗保险定点门诊服务协议》相关规定，对该单位作出如下处理：1、缴纳违约金2500元；2、暂停医保服务2个月，并限期整改。

案例4：经查，泗阳佑安医院存在部分住院患者检查时不在院、部分住院患者住院病历提前书写的违规行为，泗阳县医疗保障局根据《2018年泗阳县医疗保险定点医院服务协议》相关规定，对该单位作出如下处理：1、扣除违规费用52007.32元；2、缴纳违约金55863.59元，限期整改。

案例5：经查，泗洪县神农中医院存在住院患者潘某某、王某挂床住院的违规情况。泗洪县医疗保障局根据《泗洪县医疗保险定点医院服务协议》第五十五条规定对其作出以下处理:1、涉及以上违约情况等相关医保费用3265.61元不予支付；2、缴纳违约金10000元，限期整改。

案例6：经查，泗洪县四河医院存在6位患者未按临床诊疗规范使用药品相关规定的违规行为。泗洪县医疗保障局根据《泗洪县医疗保险定点医院服务协议》第六十二条规定对其作出以下处理:1、涉及以上违约情况的相关医保费用9156.35元不予支付；2、缴纳违约金12000元，限期整改。

二、关于定点药店欺诈骗保套保典型案例

案例7：经查，宿迁市泰来大药房有限公司存在药店进销存系统未正常使用，未安装视频监控，药品标价不规范、不全面等违规行为。宿豫区医疗保障局根据《社会保险法》第三十一条，《宿迁市宿豫区医疗保险定点协议药店服务协议》第二十条、二十二条规定对该药店做出以下处理：1、予以暂停医保服务十五天；2、扣日常考核分5分；3、缴纳违约金500元，限期整改。

案例8：经查，宿迁市一杆秤药业有限公司存在违规摆放时时艾、老姜、竹炭、护具康行等生活用品。宿豫区医疗保障局根据《社会保险法》第三十一条，《宿迁市宿豫区医疗保险定点协议药店服务协议》第二十二条规定对该药店做出以下处理：1、扣日常考核分5分；2、缴纳违约金500元，限期整改。

三、关于参保人欺诈骗保套保典型案例

案件9：经查，2018年12月家属刘某持死者倪某社保卡在定点药店分3次购买门诊慢性病相关药品，涉及医保统筹基金1085.74元。宿城区医疗保障局追回涉及医保基金1085.74元。

案件10：经查，2018年1月至3月期间家属持死者凡某社保卡在定点药店分7次购买门诊慢性病相关药品，涉及医保统筹基金2400元，凡某死亡后医保个人账户划账1590.33元，共计3990.33元。宿城区医疗保障局追回相关医保基金3990.33元。

案件11：王某系某公司职工，2019年8月因伤至宿迁市第一人民医院就医诊断为“左肩关节脱位、左腋神经损伤”。王某对外伤的工作人员描述，其因下雨路滑骑车时不慎摔伤。经查，王某是在工作地楼梯口处摔伤，住院期间共产生住院费用5911.54元，统筹支付费用1935.21元。2019年10月宿人社工认[2019]第468号文认定王某在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项的规定，决定认定王某所受损伤为工伤。

2020年8月市医保中心致电王某告知其相关法律法规并追回医保统筹基金1935.21元。

案件12：牛某系某公司职工，2020年3因伤宿迁市第一人民医院就医诊断为“右手示指末节断离伤”，牛某对调查外伤的工作人员描述，其因在家中收拾物品时不小心被砸伤。经查，牛某在车间焊螺丝时被机器压伤手指，住院期间共产生住院费用21956.86元，统筹支付8899.49元，大病保险支付798.45元，医疗救助5200.95元，补充保险4870.38元，共计19769.27元。

    2020年7月，宿人社工中[2020]第015号文：根据《江苏省实施<工伤保险条例>》第十六条第一款第（一）项之规定，决定中止工伤认定。

2020年08月市医保中心致电牛某告知其相关法律法规并追回医保统筹基金19769.27元。