一、关于定点医疗机构欺诈骗保套保典型案例

案例1：沭阳县某村卫生室存在工作人员以医保刷卡系统存在问题，推诿持社会保障卡就诊病人刷卡购药，并拒绝开具发票的违规行为。

沭阳县医疗保障局根据《沭阳县医疗保险定点门诊服务协议》相关规定，对该单位作出如下处理：1.扣日常考核分5分；2.收缴违约金500元；3.责令限期整改。 

案例2：泗阳县某门诊部存在因收集参保人员社会保障卡造成医保基金损失、药品进销存系统不一致等违规行为。

泗阳县医疗保障局根据《泗阳县医疗保险定点门诊服务协议》相关规定，对该单位作出如下处理：1.暂停医保服务1个月；2.扣日常考核分15分；3.缴纳违约金1500元，并责令限期整改。

案例3：泗阳县某医院部分病例中CT检查报告单模板与放射科模板不一致，无相关医生或有资质工作人员签字，存在放射科检查报告单涉嫌造假；开具中草药的医师均无中医师资质，存在超资质开具中草药处方问题；在限医院级别、限生育、限工伤、限儿童用药等四个方面存在未严格执行医保限制类药品支付规定；存在违规多收取费用、违规用药等行为。

泗阳县医疗保障局根据《泗阳县医疗保险定点医院服务协议》相关规定，对该单位作出如下处理：1.扣除违规费用450278.16元；2.缴纳违约金30000元，并责令限期整改；3.暂停涉事医保责任医师严某国、许某飞医保责任医师资格6个月；4.暂停涉事医保责任护士吴某欢医保责任护士资格6个月；5.暂停CT室医保服务3个月，暂停该医院医保结算，待整改符合医保定点要求后方可恢复；6.相关线索移交司法、卫健等部门进一步查处。

案例4：泗洪县某医院存在1.违规重复收取费用；2.开展两种及以上手术治疗的收费部分不符规定；3.将部分非医保项目或不应收费的项目对照成医保项目收费;4.将部分医保报销的诊疗项目、医用材料对照成非医保项目收费等违规行为。

泗洪县医疗保障局根据《泗洪县医疗保险定点医院服务协议》规定对该单位做出如下处理：1.扣除违规金额600.4532万元；2.缴纳违约金180.1360万元；3.约谈院长，通报检查发现问题，要求立即进行整改；4.相关线索移交卫健部门进一步查处。 

案例5：宿豫区豫新街道某诊所存在未安装医保视频监控；未正常使用药品进销存系统，无法核实药品进销存情况等违规行为。

宿豫区医疗保障局根据《宿迁市定点协议门诊服务协议》对该单位做出如下处理：1.扣日常考核分5分;2.暂停医保服务1个月;3.缴纳违约金1000元，并责令限期整改。

二、关于定点零售药店欺诈骗保套保典型案例

案例6：沭阳县某大药房存在购药人持他人社会保障卡购药时，该药房未按协议内容进行核对登记购药人姓名、身份证号码、联系电话等基本信息，且购药后医保结算单无购药人签字等违规行为。

沭阳县医疗保障局根据《沭阳县医疗保险定点药店服务协议》相关规定，对该单位作出如下处理：1.扣除日常考核分5分；2.违规费用予以追回；3.收缴违约金500元，并责令限期整改。

案例7：宿迁市某大药房有限公司未在规定时间内对国家医疗保障业务信息业务编码标准数据库进行维护，检查人员核查后发现该药店经营地址变更，且自变更之日起30日内未提出申请的违规行为。

宿豫区医疗保障局根据《宿迁市定点协议药店服务协议》予以解除该大药房医保定点服务协议的处理。

三、关于参保人员欺诈骗保套保典型案例

案件8：宿迁市居民医保参保居民李某明于2019年11月在昆明市某医院住院，发生医疗费用总额124153.01元，并在当地以参保职工身份医保报销103422.9元。2019年12月，当事人提供相关报销材料至市医保中心经办窗口报销，被经办人员发现发票涉嫌造假，经调查核实，存在使用虚假发票（发票面额124153.01元）多地重复报销事实。

宿迁市医疗保障局予以行政立案，并将案件线索移送公安部门，同时抄送市检察院。

案例9：当事人仝某为徐州睢宁县人，冒用宿迁市居民医保参保居民朱某彩身份，于2020年2在宿迁市某医院住院，医疗费用总额49936.65元，统筹基金支付18011.76元，大病保险支付4771.54元，合计22783.3元。

宿迁市医疗保障局予以行政立案，并将案件线索移送公安部门，同时抄送市检察院。