一、关于定点医疗机构欺诈骗保、套保的典型案例

案例1：经查，宿城区蔡集镇朱李村卫生室存在重复收取门诊诊疗费、人卡不一致的违规行为。

宿迁市医保局根据《宿迁市医疗保险定点门诊服务协议》对该单位作出如下处理： 1、扣日常考核分15分； 2、涉及医保违规费用不予支付；3、暂停医保刷卡服务1个月。

案例2：经查，沭阳县梦溪街道官西居委会卫生室存在收集10名参保人员社会保障卡的违规行为。

沭阳县医保局根据《沭阳县医疗保险定点医院服务协议》作出如下处理：1、扣除该卫生室日常考核分10分；2、收缴违约金1000元；3、暂停医保服务1个月。

案例3：经查，泗阳县卢集医院2017年收治14名新农合参保人员住院，存在不符合入院指征、用药不合理、医嘱与实际用药不一致、治疗不合理、检查不合理、分解住院等违规行为。

泗阳县医保局根据《2017年泗阳县新型农村合作医疗服务协议》作出如下处理：1、对卢集医院负责人进行约谈，要求限期整改到位，并将整改情况报医保局备案；2、涉及不符合入院指征等新农合违规费用12243.63元予以扣除；3、按违规总费用18502.14元的2倍共37004.28元扣减资金。

案例4：经查，泗洪县泗州医院存在药品进销存系统未及时进行维护管理，药品进销存管理较为混乱的违规行为。

泗洪县医保局按照《泗洪县医疗保险定点医院服务协议》作出如下处理：处以10000元违约金罚款，并限期整改。

案例5：经查，宿豫区豫新街道马斯平诊所存在进销存系统与医保刷卡系统信息不共享，出现系统库存与实际库存严重不相符的违规行为。

宿豫区医保局依据《宿豫区医疗保险定点门诊服务协议》，作出如下处理：1、扣日常考核分10分；2、缴纳违约金1000元，并限期整改的处理；3、暂停医保服务1个月。

二、关于定点零售药店欺诈骗保、套保的典型案例

案例6：经查，宿城区博大药店存在结算单与实际销售记录严重不符、进货发票与医保刷卡金额差距大、进销存系统未正常使用的违规行为。

宿迁市医保局根据《宿迁市医疗保险定点药店服务协议》作出如下处理：1、扣日常考核分15分；2、暂停结算；3、解除服务协议，三年内不再受理其医保定点申请。

案例7： 经查，沭阳县百姓缘大药房存在摆放非医保范围内物品的违规行为，属本年度内再次发生，未按要求整改到位。

沭阳县医保局根据《沭阳县医疗保险定点药店服务协议》作出如下处理：1、扣除该药店日常考核分10分；2、收缴违约金1000元并责令整改；3、暂停医保服务1个月。

案例8：经查，泗阳县卫康药房有限公司存在疫情期间哄抬口罩价格的违规行为。

泗阳县医保局根据《泗阳县医疗保险定点药店服务协议》作出如下处理：1、对该药房涉及参保人员购买口罩医保费用715元不予支付；2、取消其医保定点资格。

案例9：经查，江苏长青树大药房有限公司健宝店存在销售口罩未明码标价，口罩销售无购进记录、无进销存台账等违规行为。

宿豫区医保局根据《宿豫区医疗保险定点药店服务协议》作出如下处理：1、扣日常考核分5分，2、缴纳违约金500元，并限期整改。

案例10：经查，宿城区众生药店有限公司存在擅自将医保刷卡系统提供给其他机构使用的违规行为。

宿城区医保局依据《宿城区医疗保险定点协议药店服务协议》作出如下处理：1、追回2019年9月、10月期间违规刷卡金额4912元；2、2019年11月违规刷卡金额3495元不予支付；3、收取违约金40000元；4、暂停医保刷卡服务。

三、关于参保人员欺诈骗保、套保的典型案例

案例11：经查，泗洪县村民陈某年因交通事故受伤，其亲属陈某爱、陈某壮谎称其自已摔伤入院治疗，该村委会支部书记和会计刘某亮、陈某敬在明知事实的情况下开具虚假证明材料，骗取医保基金39837元。

泗洪县医保局按规定移交公安部门处理。泗洪县公安局对涉案嫌疑人陈某爱、陈某壮、陈某敬、刘某亮依法采取刑事强制措施，并将骗取的医保基金39837元追缴国库。