各县（区）医疗保障局、财政局：

现将《宿迁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》印发你们，请遵照执行。

宿迁市医疗保障局                宿迁市财政局

                                   2019年3月12日

 （此件公开发布）

宿迁市欺诈骗取医疗保障基金行为

举报奖励实施细则

第一条  为切实保障医疗保障基金安全，鼓励社会公众监督、举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大欺诈骗保行为的打击力度，及时发现、控制和处置欺诈骗保安全隐患，有效打击欺诈骗保违法犯罪行为，根据《关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》（苏医保发〔2019〕5号）文件要求，制定本细则。

第二条  公民、法人和其他社会组织（以下统称举报人）对医疗保障职责范围内的欺诈骗保行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，按照本细则规定给予奖励。

第三条  各级医疗保障部门负责欺诈骗保违法行为举报奖励标准的审定和奖励发放工作，并接受财政、审计等部门的监督检查。

各级财政部门负责欺诈骗保违法行为举报奖励资金预算安排、资金拨付等工作。

第四条  公民、法人和其他社会组织通过来信、走访、网络、电话等方式，实名或匿名举报下列违法行为并查实的，予以奖励：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2、为参保人员提供虚假发票的；

3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6、挂名住院的；

7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的。

8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5、定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1、伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3、非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2、违反规定支付医疗保障费用的；

3、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

第五条  各级医疗保障部门接到举报后，应对举报内容及时组织核查，经查证符合奖励条件的，按程序申报奖金；不符合奖励条件的，应向举报人说明原因。举报奖励工作由各级医疗保障部门承担。

第六条  举报奖励应当同时符合下列条件：

（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被各级医疗保障部门掌握；

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

第七条  举报奖励的实施应遵循以下原则：

（一）举报奖励原则上限于实名举报；

（二）同一案件由两人及以上举报人分别以同一线索举报的，奖励第一时间举报人；

（三）两人及以上联名举报同一案件的，按同一案件进行举报奖励，奖金由举报人协商分配。领取奖金时，联名举报人如不能全部到场的，领奖人应提供其他联名举报人的授权委托书及身份证明材料方可领取；

（四）对同一举报人在各级医疗保障部门举报同一案件的，由最终办理该案件的医疗保障部门予以奖励，不重复奖励；对同一举报人提起的两个或者两个以上有包含关系的举报事项，相同内容部分不重复奖励；

（五）最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予以奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。

第八条  各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第九条  各级医疗保障部门按照罚没款金额或者涉案货值金额、奖励等级等因素综合计算奖励金额，每起案件的举报奖励额度最高不超过10万元。具体奖励标准如下：

（一）第一档，对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的，按照查实金额的5%给予奖励。

第二档，对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元的，按照查实金额的4%给予奖励。

第三档，对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上的，按照查实金额的3%给予奖励。

（二）各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。

（三）举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的提高奖励比例1%。举报欺诈骗保行业不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容经查证属实的，给予200元的奖励。

第十条  各级医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见；对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

第十一条  各级医疗保障部门对于符合本细则规定奖励条件的，应当及时对举报档次、奖励标准等予以认定。

第十二条  各级医疗保障部门在案件处理完毕后填写《宿迁市医疗保障基金监督举报奖励申请表》，提出奖励事项、奖励对象和奖励金额，并按规定审批。

奖励申请经批准后，由各级医疗保障部门向举报人发出《宿迁市医疗保障基金监督举报奖励通知书》（以下简称《奖励通知书》），通知举报人领取奖金。

第十三条　举报人应在收到通知之日起3个月内持有效证件（举报人为公民的持本人身份证，举报人为法人、其他社会组织的持单位有效证明，下同）和《奖励通知书》到医疗保障部门领取，逾期未领取的，视为自动放弃。

第十四条  对编造事实、恶意举报的，将依据有关规定追究举报人责任。

第十五条  各级医疗保障部门应当建立健全欺诈骗保违法行为举报奖励工作档案，保存相关资料，并接受财政、审计、监察等部门的监督检查。

第十六条  本细则由宿迁市医疗保障局、宿迁市财政局负责解释。

第十七条  本细则自印发之日起施行。